Приложение N 1. Типовая форма направления на компьютерную томографию (КТ)/магнитно-резонансную томографию (МРТ), включая исследования с внутривенным контрастным усилением

Приложение N 1
к Регламенту работы кабинетов (отделений)
компьютерной томографии и магнитно-резонансной
томографии, утвержденному приказом Минздрава ЧР
от 17 января 2024 г. N 8

                         Типовая форма направления

 на компьютерную томографию (КТ)/магнитно-резонансную томографию (МРТ),

       включая исследования с внутривенным контрастным усилением

  (заполняется только при отсутствии возможности оформления направления

  в электронном виде). (Все поля обязательны для заполнения, в том числе

                     при заполнении в электронном виде)

Направление на (указать вид исследования): ______________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

Пол: ____________ Вес: _______________ Дата рождения: ___________________

Номер страхового полиса ОМС: ____________________________________________

Адрес постоянного места жительства: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (городской, мобильный): __________________________________

Жалобы (кратко): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (краткий), аллергоанамнез: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные лабораторных и иных методов обследования, имеющих    отношение   к

данному направлению, в том числе креатинин: _____________________________

Код диагноза по МКБ: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исследуемый орган или уровень: __________________________________________

Цель проведения КТ/МРТ: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Противопоказания (только для МРТ-исследования): искусственные    водители

ритма (кардиостимулятор), нейростимулятор,    металлоконструкции,    иные

медицинские приборы*(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.,    подпись, печать лечащего врача, дата заполнения направления на

КТ, контактный номер телефона: __________________________________________

ГАРАНТ:

Текст настоящего приложения представлен без описания сноски