Приложение N 3. Заявление об отзыве согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Правилам рассмотрения
в Министерстве земельных
и имущественных отношений
Республики Башкортостан
запросов субъектов персональных
данных или их представителей

Типовая форма

                                    Министру земельных и имущественных

                                    отношений Республики Башкортостан

                                    _____________________________________

                                      (инициалы и фамилия руководителя)

                                    _____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя (последнее - при

                                                 наличии))

                                    _____________________________________

                                         (наименование и реквизиты

                                             основного документа,

                                    _____________________________________

                                      удостоверяющего личность субъекта

                                             персональных данных)

                                Заявление

     Настоящим    заявлением    отзываю    свое   согласие  на  обработку

персональных  данных  в  Министерстве земельных и имущественных отношений

Республики Башкортостан (далее - Минземимущество РБ)

_________________________________________________________________________

     (сведения, подтверждающие участие субъекта персональных данных в

                   отношениях с Минземимуществом РБ:

_________________________________________________________________________

 номер документа, дата документа, условное словесное обозначение и (или)

_________________________________________________________________________

        иные сведения либо сведения, иным образом подтверждающие факт

             обработки персональных данных Минземимуществом РБ)

_______________   _________________   ___________________________________

     (дата)          (подпись)         (Ф.И.О. (последнее - при наличии))