Приложение N 1. Временная организация медицинской реабилитация (2 этап) в условиях круглосуточного отделения медицинской реабилитации, пациентам перенесшим новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)

Приложение N 1
к приказу Минздрава РБ
от 19.11.2020 N 1218-А

Временная организация
медицинской реабилитация (2 этап) в условиях круглосуточного отделения медицинской реабилитации, пациентам перенесшим новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок определяет правила проведению реабилитационных мероприятий в стационарных условиях пациентам, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19.

2. Проведение лечебно-реабилитационных мероприятий при COVID-19 на 2-м этапе имеет следующие задачи:

- улучшение вентиляции легких, газообмена, дренажной функции бронхов,

- улучшение крово- и лимфообращения в пораженных долях легкого,

- ускорение процессов рассасывания зон отека и уплотнения легочной ткани при воспалительных и иных процессах в ней,

- профилактика возникновения ателектазов, спаечного процесса,

- повышение общей выносливости пациентов,

- коррекция мышечной слабости,

- улучшение психоэмоционального состояния (преодоление стресса, беспокойства, депрессии, нормализация сна).

3. Мероприятия по медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в медицинских организациях с учетом особенностей оказания помощи пациентам с коронавирусной инфекцией COVID-19 в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации, с соблюдением мер санитарно-эпидемического режима.

II. Организация медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 на 2-м этапе

1. С учетом принципа преемственности проведение реабилитационных мероприятий осуществляется в условиях реабилитационных отделений круглосуточного стационара.

2. Определение тактики лечебно-реабилитационного процесса, используемых методов осуществляется с учетом клинических и функциональных показателей специалистами мультидисциплинарной команды с учетом индивидуального маршрута по ШРМ и критериев отбора*.

3. Критерии отбора пациентов с COVID-19 на 2-ой этап медицинской реабилитации:

1) отсутствие лихорадки (температура тела ниже 37,0);

2) признаки дыхательной недостаточности легкой степени (сатурация не менее 94%);

3) отсутствие воспалительных изменений в анализах крови (уменьшение С-реактивного белка до уровня меньше 2-х норм и уровень лейкоцитов выше 3,0 x 10 ⁹/л);

4) четкая тенденция к регрессированию изменений в легких по данным КТ;

5) отсутствие декомпенсации соматической патологии.

4. Критерии для госпитализации в отделение медицинской реабилитации 2-го этапа для пациентов с COVID-19:

1) наличие реабилитационного потенциала (по оценке МДК пациент может быть безопасно отлучен от ИВЛ, стабилен по витальным показателям);

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

3) не менее 72 часов без лихорадки и жаропонижающих средств;

4) стабильные показатели интервала RR по ЭКГ и Sp O2;

5) клинические и / или рентгенологические доказательства стабильности (по данным КТ, R-ОГК и/или УЗИ легких);

6) оценка по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) - 4 и 5 баллов*.

III. Мультидисциплинарный подход в проведении медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 на 2-м этапе

1. Состав мультидисциплинарной команды при медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 на 2-м этапе учитывает особенности заболевания и включает в себя следующих специалистов:

- врач пульмонолог (терапевт),

- врач по ЛФК,

- инструктор-методист по ЛФК или инструктор ЛФК,

- врач физиотерапевт,

- медицинские сестры по физиотерапии и массажу,

- медицинский психолог,

- др. специалисты.

2. Пациентам, имеющим нарушение функций вследствие заболеваний или состояний центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы в сочетании с новой коронавирусной инфекцией, должны получать помощь по медицинской реабилитации в соответствии с более выраженными нарушениями функционирования по решению специалистов мультидисциплинарной команды.

IV. Методы, применяемые при медицинском реабилитации пациентов с COVID-19 на 2-м этапе

1) Медикаментозное лечение назначается в соответствии с клиническими показаниями (бронходилататоры, ингаляционные глюкокортикостероиды, муколитики, антибактериальные средства и др.).

2) Ингаляции с муколитиками, в т.ч. с использованием небулайзера.

3) Лечебная физкультура с использованием дренажных положений и дренажных дыхательных упражнений с удлиненным форсированным выдохом (использование элементов дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой, полного дыхания йогов, Цигун-терапии) в зависимости от тяжести состояния пациента и локализации процесса, в т.ч. с использованием тренажеров (аппараты типа CPAP, BiPAP, дыхательные тренажеры PEP, аппарат Фролова, PARI O-PEP).

4) Мануальная терапия (мобилизация грудной клетки и ребер миофасциальный релиз дыхательных мышц, коррекция мышечных триггеров дыхательной мускулатуры).

5) Проведение мероприятий по вертикализации пациента.

6) У пациентов со снижением функционирования и понижением толерантности к физической нагрузке интервальная тренировка с непрерывным с переходом на прерывистый мониторингом ЭКГ (циклические динамические физические упражнения, выполняемые в аэробной зоне энергообеспечения в интервале интенсивности от низкой до умеренной), в т.ч. тренировки со ступенькой (степпером), ходьба по лестнице, дозированная ходьбу и велотренажеры.

7) Физиотерапевтические методы лечения:

- Лазеротерапия.

- Полихроматический поляризованный свет.

- Аэроионотерапия.

8) Кислородотерапия.

9) Психотерапия.

10) Эрготерапия.

V. "Стоп"-сигналы при проведении медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара:

- Температура выше 38°C,

- Усиление одышки; повышение ЧСС более 50% от исходной величины или снижение ЧСС при нагрузке;

- РО2<93% или снижение на 4 пункта во время осуществления перехода к самостоятельному дыханию без кислородной поддержки,

- Чувство стеснения в груди, появление аритмии,

- Рвота,

- Головокружение, головная боль,

- Помутнение сознания, потливость, неспособность держать баланс, возникновение потребности в кислородной поддержке.

VI. Методы контроля эффективности реабилитации на 2-м этапе медицинской реабилитации являются:

- оценка в покое и при физической нагрузке;

- оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга*;

- оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка);

- оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы)*;

- оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS)*;

- оценка функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задачи степени необходимых усилий по шкалам BDI (исходный индекс одышки) и TDI (динамический индекс одышки)*;

- оценка качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5*.

VII. Перечень диагностических манипуляций, использующихся для определения функционального состояния пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), и оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий

1. Оценка состояния дыхательной системы:

- пробы Генчи, Штанге, Розенталя, упрощенный звуковой тест;

- спирография;

- пульсоксиметрия;

- КТ (УЗИ) легких.

2. Оценка функций сердечно-сосудистой системы:

- пробы с физической нагрузкой (модифицированный тест Мартинэ-Кушелевского, тест 6-минутной ходьбы);

- пробы с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия, кардиопульмональное нагрузочное тестирование);

- ЭКГ, в т.ч. суточное мониторирование;

- эхокардиография.

3. Оценка периферической мышечной силы (шкала MRC, мануальный мышечный тест, изокинетический мышечный тест, измерение диапазона движений суставов и др.).

4. Оценка риска падения по шкале Морзе.

5. Оценка выраженности воспалительного синдрома и степени нарушения микроциркуляции (термометрия, клинический анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов, оценкой числа тромбоцитов, коагулограммы (МНО, АЧТВ) и уровня Д-димера, биохимический анализ крови с определением уровней калия и натрия крови, трансаминаз, общего белка, альбумина (при наличии возможности), С-реактивного белка, креатинина с подсчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration), а также общий анализ мочи и оценка суточной потери белка по показаниям).

6. Прочие (при наличии сопутствующей патологии).

------------------------------

* на основании Временных методических рекомендаций "Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" Версия 2 (31.07.2020).

------------------------------