Приложение N 3. Форма заявки о потребности в денежных средствах на осуществление специальной социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников государственных учреждений здравоохранения Республики Коми, оказывающим (участвующим в оказании) первичную специализированную медико-санитарную помощь на территории Республики Коми при психических расстройствах и расстройствах поведения гражданам, принимающим (принимавшим) участие в специальной военной операции

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 12 июля 2023 г. N 1106-р
(приложение N 3)

Форма заявки
о потребности в денежных средствах на осуществление специальной социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников государственных учреждений здравоохранения Республики Коми, оказывающим (участвующим в оказании) первичную специализированную медико-санитарную помощь на территории Республики Коми при психических расстройствах и расстройствах поведения гражданам, принимающим (принимавшим) участие в специальной военной операции

Наименование медицинской организации _______________________________

Период (календарный месяц): _________________________________________

Категории получателей специальной социальной выплаты	Количество получателей специальной социальной выплаты, чел.	Потребность в денежных средствах, руб.	Количество случаев оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения гражданам, принимающим (принимавшим) участие в специальной военной операции
Врачи
Специалисты с высшим (немедицинским) образованием (медицинские психологи)
Специалисты со средним медицинским образованием

___________________________ (наименование должности руководителя организации)

___________ (подпись)

__________________ (инициалы, фамилия)

"___" ____________ 20__ г.