Приложение N 4. Форма учета выполнения медицинской услуги "Школа для пациентов с сахарным диабетом"

Приложение N 4
к распоряжению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 02.06.2023 N 349р

      Форма учета выполнения медицинской услуги "Школа для пациентов

                           с сахарным диабетом"

     Ф.И.О.: ____________________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Возраст: ___________________________________________________________

     Диагноз: код по МКБ-10: _______________ Длительность СД: ___________

     Адрес регистрации: _________________________________________________

     Название структурированных программ:

Название структурированной программы	Название занятия	Длительность занятия

     Анализ индивидуальных показателей гликемии: да/нет

     Соответствие  показателей  гликемии  индивидуальным  целям  лечения:

да/нет

     Сахароснижающее лечение в настоящее время __________________________

     Необходимость коррекции сахароснижающего лечения: да/нет

     Изменения в сахароснижающем лечении: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дальнейшие рекомендации (нужное подчеркнуть):

     Продолжить обучение в рамках данной программы.

     Следующее занятие (дата) _________________

     Пациент   закончил   обучение   по  данной  программе. Рекомендовано

повторное  терапевтическое  обучение  не позднее чем через 3 года/через 1

год (для детей)

С рекомендациями согласен/согласна Ф.И.О. пациента ___________________________ Подпись: ________________ Дата ____________________

Ф.И.О. и должность специалиста, проводившего занятие: ___________ _________________________________ Подпись: ________________ Дата ____________________