Приложение N 15

Приложение N 15
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 января 2024 г. N 14-пр

"Приложение N 3
к Порядку внесения и рассмотрения
ходатайств о награждении Почетным
знаком Правительства Хабаровского
края "Отцовская слава"

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                     (наименование, серия и номер,

___________________________________________________________________,

                        кем и когда выдан)

зарегистрированный по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно, своей волей и в своем

интересе  даю  согласие  Правительству  Хабаровского  края  (680000,

Хабаровский  край,  г. Хабаровск,  ул. Муравьева-Амурского,  д. 56),

администрации Губернатора и Правительства Хабаровского края (680000,

Хабаровский  край,  г. Хабаровск,  ул. Муравьева-Амурского,  д.56),

____________________________________________________________________

                     (наименование и адрес

___________________________________________________________________*

                 исполнительного органа края)

(далее - Операторы) на обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в целях осуществления и выполнения ими функций, полномочий и обязанностей по внесению, рассмотрению моей кандидатуры для награждения и (или) награждению меня Почетным знаком Правительства Хабаровского края "Отцовская слава" (далее также - Почетный знак) в соответствии с Положением о Почетном знаке Правительства Хабаровского края "Отцовская слава" и Порядком внесения и рассмотрения ходатайств о награждении Почетным знаком Правительства Хабаровского края "Отцовская слава", утвержденными постановлением Правительства Хабаровского края от 13 февраля 2023 г. N 59-пр "Об учреждении в Хабаровском крае Почетного знака Правительства Хабаровского края "Отцовская слава" (далее - Положение и Порядок соответственно).

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

- фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

- дата и место рождения;

- пол;

- должность, место работы;

- адрес регистрации (проживания) на территории края;

- сведения об образовании (специальность, наименование образовательной организации, год окончания), об ученой степени (при наличии) и ученом звании (при наличии);

- сведения о государственных и ведомственных наградах, иных формах поощрения (награждения) государственных органов, органов местного самоуправления с указанием дат награждения (при наличии);

- общий стаж работы (службы);

- паспорт гражданина Российской Федерации (все сведения и отметки);

- данные, содержащиеся в документах (справках, свидетельствах) о гибели, смерти детей, супруги (при представлении);

- данные свидетельства о заключении брака: фамилия (до и после заключения брака), имя, отчество (последнее при наличии), дата и место рождения, гражданство и национальность (при указании), дата заключения брака, дата составления и номер записи акта о заключении брака, место государственной регистрации заключения брака (наименование органа записи актов гражданского состояния), дата и место выдачи свидетельства о заключении брака (наименование органа записи актов гражданского состояния) (при представлении);

- данные свидетельств о рождении детей: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения, гражданство, национальность (при указании) отца, степень родства, дата составления и номер записи акта о рождении, место государственной регистрации рождения, дата и место выдачи свидетельства о рождении;

- данные свидетельств об усыновлении (удочерении) детей: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения, гражданство, национальность (при указании) усыновителя (отца), степень родства, дата составления и номер записи акта об усыновлении (удочерении), место государственной регистрации усыновления (удочерения), дата и место выдачи свидетельства об усыновлении (удочерении) (при представлении);

- сведения, содержащиеся в документах, подтверждающих факт совместного проживания с супругой (при наличии супруги), несовершеннолетними детьми;

- сведения, содержащиеся в решении суда об установлении факта проживания на территории края не менее трех лет (при представлении);

- сведения о наличии (об отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;

- сведения о привлечении (непривлечении) к административной ответственности, содержащиеся в документах, прилагаемых к наградному листу;

- сведения, содержащиеся в справках и характеристиках с места работы (службы, учебы);

- номера телефонов (мобильный, домашний), адрес электронной почты, почтовый адрес;

- сведения о заслугах в достойном воспитании детей и укреплении семьи, послужившие основанием для представления меня к награждению Почетным знаком, в том числе содержащиеся в подтверждающих данные заслуги документах, включая сведения о количестве детей, учитываемых при награждении Почетным знаком в соответствии с пунктом 1 Положения;

- фотографическое изображение.

Настоящим согласием я разрешаю сбор указанных персональных данных, их запись, систематизацию, накопление, хранение на электронных и бумажных носителях, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, их передачу с последующей обработкой инициатору моего награждения, определяемому в соответствии с пунктом 1 Порядка, в случаях и целях, предусмотренных пунктами 5, 7 Порядка, комиссии при Губернаторе Хабаровского края по предварительному рассмотрению дел на представляемых к награждению государственными наградами Российской Федерации в случаях и целях, предусмотренных пунктами 7, 8 Порядка.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания до истечения сроков хранения наградных материалов (документов), определяемых в соответствии со сроками хранения архивных документов, установленных в соответствии с законодательством и иными нормативными правовыми актами об архивном деле.

Настоящее согласие может быть отозвано мною в любое время на основании письменного заявления в произвольной форме в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

(число, месяц, год)		(подпись)		(инициалы, фамилия)"

_____________________

* В случае если ходатайство вносится исполнительным органом края, указываются также наименование и адрес указанного органа.