Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 января 2024 г. N 14-пр

"Приложение N 2
к Порядку внесения и рассмотрения
ходатайств о награждении Почетным
знаком Правительства Хабаровского
края "Заслуженный ветеран"

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
на представляемого к награждению Почетным знаком Правительства Хабаровского края "Заслуженный ветеран"

                                   _________________________________

                                      (наименование муниципального

                                     образования Хабаровского края,

                                    на территории которого проживает

                                              претендент)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________

____________________________________________________________________

2. Пол __________________ 3. Дата рождения _________________________

                                             (число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________

5. Место работы (службы), должность ________________________________

                                  (наименование организации (органа)

____________________________________________________________________

                     и занимаемой должности)

6. Образование _____________________________________________________

         (специальность по образованию, наименование образовательной

____________________________________________________________________

                   организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________

9. Какими   ведомственными  наградами  и  иными  формами   поощрения

(награждения)     государственных    органов,    органов    местного

самоуправления награжден(а) и даты награждений _____________________

____________________________________________________________________

10. Домашний адрес (адрес регистрации, проживания) _________________

____________________________________________________________________

11. Общий трудовой стаж ____________________________________________

12. Общий трудовой стаж в Хабаровском крае _________________________

13. Стаж участия в работе ветеранской организации __________________

14. Идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН) ________

____________________________________________________________________

15. Трудовая   деятельность   (включая   учебу   в   образовательных

организациях высшего образования,  профессиональных  образовательных

организациях, военную службу):

Месяц и год (мм. гггг.)		Должность с указанием наименования организации (органа) (в соответствии с записями в документах об образовании и (или) о квалификации, военном билете, трудовой книжке, со сведениями о трудовой деятельности)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования или иностранного государства)
поступления	ухода

Примечание.

Сведения в пунктах 1 - 15 соответствуют данным паспорта гражданина Российской Федерации, документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета, свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе, трудовой книжки и (или) сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном законодательством порядке.

16. Общественная деятельность:

Месяц и год (мм. гггг.)		Должность с указанием наименования общественной организации	Адрес общественной организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

Должность лица, ответственного за организацию и ведение учета членов краевой ветеранской организации
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

17. Характеристика  претендента,   представляемого   к   награждению

Почетным  знаком  Правительства   Хабаровского   края   "Заслуженный

ветеран", с указанием конкретных заслуг: ___________________________

____________________________________________________________________

18. Приложения:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации, заверенная нотариально либо кадровой службой по месту работы (службы); 2) справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, выданная в порядке и по форме, установленным приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 27 сентября 2019 г. N 660 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования"; 3) сведения о привлечении (непривлечении) к административной ответственности за совершение административных правонарушений, указанных в части 1 статьи 23.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также административных правонарушений, по которым протоколы об административных правонарушениях составляются в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, за три календарных года, предшествующих месяцу представления к награждению Почетным знаком; 4) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица; 5) реквизиты банковского счета, открытого в кредитной организации, расположенной на территории Российской Федерации (далее - Банк): наименование и ИНН Банка; банковский идентификационный код (БИК) Банка; корреспондентский счет Банка; код подразделения и адрес подразделения Банка по месту ведения счета получателя; расчетный счет получателя; 6) копии документов, подтверждающих заслуги, которые послужили основанием для представления претендента к награждению Почетным знаком.

Кандидатура ________________________________________________________

                       (инициалы, фамилия претендента)

к   награждению  Почетным  знаком  Правительства  Хабаровского  края

"Заслуженный ветеран" представлена Хабаровской краевой  общественной

организацией ветеранов (пенсионеров) войны, труда, вооруженных сил и

правоохранительных органов _________________________________________

                         (дата и номер протокола заседания выборного

                                    коллегиального органа)

Председатель Хабаровской краевой общественной организации ветеранов (пенсионеров) войны, труда, вооруженных сил и правоохранительных органов
			(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

СОГЛАСОВАНО

Глава городского, муниципального округа или муниципального района края, на территории которого проживает претендент
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Начальник главного управления по вопросам социального развития Губернатора и Правительства края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Заместитель Председателя Правительства края по социальным вопросам
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Председатель комиссии при Губернаторе Хабаровского края по предварительному рассмотрению дел на представляемых к награждению государственными наградами Российской Федерации
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г."