Приложение N 16

Приложение N 16
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 января 2024 г. N 14-пр

"Приложение N 4
к Порядку внесения и рассмотрения
ходатайств о награждении Почетным
знаком Правительства Хабаровского
края "Отцовская слава"

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                    (наименование, серия и номер,

___________________________________________________________________,

                        кем и когда выдан)

зарегистрированный по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9  Федерального  закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных",  с  Семейным  кодексом  Российской

Федерации свободно, своей волей  и  в  своем интересе  даю  согласие

Правительству   Хабаровского   края   (680000,   Хабаровский   край,

г. Хабаровск,    ул. Муравьева-Амурского,   д. 56),    администрации

Губернатора и Правительства Хабаровского края  (680000,  Хабаровский

край, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 56), _______________

___________________________________________________________________*

       (наименование и адрес исполнительного органа края)

(далее - Операторы)   на    обработку    персональных    данных    с

использованием средств автоматизации  или  без  использования  таких

средств ___________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                     несовершеннолетнего ребенка)

паспорт (свидетельство о рождении) ________________________________,

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

свидетельство об  усыновлении  (удочерении)  (указывается в  случае,

если при усыновлении  (удочерении) ребенка сведения об отце ребенка,

указанные в записи акта о рождении ребенка, не изменялись __________

___________________________________________________________________,

              (серия, номер, кем и когда выдано)

чьим законным представителем я являюсь (далее - несовершеннолетний ребенок), в целях осуществления и выполнения ими функций, полномочий и обязанностей по внесению, рассмотрению моей кандидатуры для награждения и (или) награждению меня Почетным знаком Правительства Хабаровского края "Отцовская слава" (далее также - Почетный знак) в соответствии с Положением о Почетном знаке Правительства Хабаровского края "Отцовская слава" и Порядком внесения и рассмотрения ходатайств о награждении Почетным знаком Правительства Хабаровского края "Отцовская слава", утвержденными постановлением Правительства Хабаровского края от 13 февраля 2023 г. N 59-пр "Об учреждении в Хабаровском крае Почетного знака Правительства Хабаровского края "Отцовская слава" (далее - Порядок).

Перечень персональных данных несовершеннолетнего ребенка, на обработку которых я даю согласие:

- фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

- данные свидетельства о рождении: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата и место рождения, степень родства, дата составления и номер записи акта о рождении, место государственной регистрации рождения, дата и место выдачи свидетельства о рождении;

- данные свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата и место рождения (до и после усыновления (удочерения), степень родства, дата составления и номер записи акта об усыновлении (удочерении), место государственной регистрации усыновления (удочерения), дата и место выдачи свидетельства об усыновлении (удочерении) (при представлении);

- паспорт гражданина Российской Федерации (все сведения и отметки) (при наличии);

- сведения, содержащиеся в документах, подтверждающих факт совместного проживания несовершеннолетнего ребенка со мной;

- сведения об образовании, о месте учебы, сведения, содержащиеся в справках и характеристиках с места учебы;

- сведения о наличии (об отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования (при представлении);

- сведения о привлечении (непривлечении) к административной ответственности за совершение административных правонарушений, указанных в части 1 статьи 23.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также административных правонарушений, по которым протоколы об административных правонарушениях составляются в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, за три календарных года, предшествующих месяцу представления меня к награждению Почетным знаком;

- сведения о заслугах, послуживших основанием для представления меня к награждению Почетным знаком, в том числе содержащиеся в подтверждающих данные заслуги документах;

- фотографическое изображение.

Настоящим согласием я разрешаю сбор указанных персональных данных, их запись, систематизацию, накопление, хранение на электронных и бумажных носителях, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, передачу с последующей обработкой инициатору моего награждения, определяемому в соответствии с пунктом 1 Порядка, в случаях и целях, предусмотренных пунктами 5, 7 Порядка, комиссии при Губернаторе Хабаровского края по предварительному рассмотрению дел на представляемых к награждению государственными наградами Российской Федерации в случаях и целях, предусмотренных пунктами 7, 8 Порядка.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания до истечения сроков хранения наградных материалов (документов), определяемых в соответствии со сроками хранения архивных документов, установленных в соответствии с законодательством и иными нормативными правовыми актами об архивном деле.

Настоящее согласие может быть отозвано мною в любое время на основании письменного заявления в произвольной форме в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

(число, месяц, год)		(подпись)		(инициалы, фамилия)"

_____________________

* В случае если ходатайство вносится исполнительным органом края, указываются также наименование и адрес указанного органа.