Приложение N 11

Приложение N 11
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 января 2024 г. N 14-пр

"Приложение N 3
к Порядку внесения и рассмотрения
ходатайств о награждении памятным
знаком Правительства Хабаровского края
"За заслуги в развитии образования"

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

    Я, _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                     (наименование, серия и номер,

____________________________________________________________________

                      кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

___________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей  волей  и  в  своем

интересе даю согласие министерству образования и науки  Хабаровского

края (680000, Хабаровский  край,  г. Хабаровск,  ул. Фрунзе, д. 72),

__________________________________________________________________*,

       (наименование и адрес исполнительного органа края)

Правительству Хабаровского края (680000, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 56), администрации Губернатора и Правительства Хабаровского края (680000, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 56) (далее - Операторы) на обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в целях осуществления и выполнения ими функций, полномочий и обязанностей по внесению, рассмотрению моей кандидатуры для награждения и (или) награждению меня памятным знаком Правительства Хабаровского края "За заслуги в развитии образования" (далее также - Памятный знак) в соответствии с Положением о памятным знаке Правительства Хабаровского края "За заслуги в развитии образования" и Порядком внесения и рассмотрения ходатайств о награждении памятным знаком Правительства Хабаровского края "За заслуги в развитии образования", утвержденными постановлением Правительства Хабаровского края от 13 августа 2010 г. N 214-пр "О памятном знаке Правительства Хабаровского края "За заслуги в развитии образования" (далее - Порядок).

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

- фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

- дата и место рождения;

- пол;

- должность, место работы;

- паспорт гражданина Российской Федерации (все сведения и отметки);

- домашний адрес (адрес регистрации, проживания);

- сведения об образовании и (или) о квалификации, включая специальность, наименование и адрес образовательной организации, месяц и год поступления и окончания, об ученой степени (при наличии) и ученом звании (при наличии);

- сведения о государственных и ведомственных наградах, иных формах поощрения (награждения) государственных органов, органов местного самоуправления с указанием дат награждения;

- сведения о воинском учете;

- сведения о трудовой (служебной) деятельности (включая учебу в образовательных организациях высшего образования, профессиональных образовательных организациях, военную службу), в том числе должность, наименование и адрес организации, месяц и год поступления и окончания, общий стаж работы (службы), стаж работы (службы) в отрасли образования, стаж работы (службы) в организации (органе), указанной(ом) в пункте 5 наградного листа;

- сведения о наличии (об отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;

- сведения о привлечении (непривлечении) к административной ответственности за совершение административных правонарушений, указанных в части 1 статьи 23.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также административных правонарушений, по которым протоколы об административных правонарушениях составляются в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, за три календарных года, предшествующих месяцу представления к награждению Памятным знаком;

- данные страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица);

- идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН);

- реквизиты банковского счета, открытого в кредитной организации, расположенной на территории Российской Федерации (далее - Банк): наименование и ИНН Банка; банковский идентификационный код (БИК) Банка; корреспондентский счет Банка; код подразделения и адрес подразделения Банка по месту ведения счета получателя; расчетный счет получателя;

- номера телефонов (мобильный, домашний), почтовый адрес, адрес электронной почты;

- сведения о достижениях в сфере развития образования и воспитания детей и молодежи в крае, послуживших основанием для представления меня к награждению Памятным знаком, в том числе содержащиеся в подтверждающих данные достижения документах;

- фотографическое изображение.

Настоящим согласием я разрешаю Операторам сбор указанных персональных данных, их запись, систематизацию, накопление, хранение на электронных и бумажных носителях, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, их передачу с последующей обработкой инициатору моего награждения, определяемому в соответствии с пунктом 1 Порядка, в случаях и целях, предусмотренных пунктами 5, 8, 11 Порядка, комиссии при Губернаторе Хабаровского края по предварительному рассмотрению дел на представляемых к награждению государственными наградами Российской Федерации в случаях и целях, предусмотренных пунктами 8, 9 Порядка.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания до истечения сроков хранения наградных материалов (документов), определяемых в соответствии со сроками хранения архивных документов, установленных в соответствии с законодательством и иными нормативными правовыми актами об архивном деле.

Настоящее согласие может быть отозвано мною в любое время на основании письменного заявления в произвольной форме в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

(число, месяц, год)		(подпись)		(инициалы, фамилия)"

_____________________

* В случае если ходатайство вносится исполнительным органом края, указываются также наименование и адрес указанного органа.