Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 января 2024 г. N 14-пр

"Приложение N 2
к Порядку внесения и рассмотрения
ходатайств о награждении почетным
знаком Правительства Хабаровского
края "За заслуги" имени 
Н.Н. Муравьева-Амурского

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
на представляемого к награждению Почетным знаком Правительства Хабаровского края "За заслуги" имени Н.Н. Муравьева-Амурского

                                  __________________________________

                                     (наименование муниципального

                                   образования Хабаровского края, на

                                    территории которого проживает

                                              претендент)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________

____________________________________________________________________

2. Пол __________________ 3. Дата рождения _________________________

                                             (число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________

5. Место работы (службы), должность ________________________________

                                  (наименование организации (органа)

____________________________________________________________________

                    и занимаемой должности)

6. Образование _____________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование

____________________________________________________________________

          образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________

9. Какими  ведомственными  наградами   и  иными  формами   поощрения

(награждения)    государственных     органов,    органов    местного

самоуправления награжден(а) и даты награждений _____________________

____________________________________________________________________

10. Домашний адрес (адрес регистрации, проживания) _________________

____________________________________________________________________

11. Общий стаж работы (службы) _____________________________________

12. Стаж работы (службы) в отрасли, за высокие достижения в  которой

претендент представляется к награждению ____________________________

13. Стаж работы  (службы) в  организации (органе),  указанной(ом)  в

пункте 5 настоящего наградного листа _______________________________

14. Идентификационный  номер  налогоплательщика (далее  также - ИНН)

____________________________________________________________________

15. Трудовая   деятельность   (включая   учебу   в   образовательных

организациях высшего образования,  профессиональных  образовательных

организациях, военную службу):

Месяц и год (мм. гггг.)		Должность с указанием наименования организации (органа) (в соответствии с записями в документах об образовании и (или) о квалификации, военном билете, трудовой книжке, со сведениями о трудовой деятельности)	Адрес организации (органа) (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования или иностранного государства)
поступления	ухода

_____________________

Примечание. Сведения в пунктах 1 - 15 соответствуют данным: для граждан Российской Федерации - паспорта гражданина Российской Федерации, документов об образовании и (или) о квалификации, документов о присвоении ученой степени (ученого звания), военного билета, свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе, трудовой книжки и (или) сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном законодательством порядке, для иностранных граждан - документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации, документов об образовании и (или) о квалификации, свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе.

Руководитель кадрового подразделения организации, государственного органа, органа местного самоуправления
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

16. Характеристика   претендента,  представляемого   к   награждению

Почетным знаком Правительства Хабаровского  края  "За заслуги" имени

Н.Н. Муравьева-Амурского, с указанием конкретных достижений: _______

17. Приложения:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации (документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации), заверенная нотариально либо кадровой службой по месту работы (службы); 2) справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, выданная в порядке и по форме, установленным приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 27 сентября 2019 г. N 660 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования"; 3) сведения о привлечении (непривлечении) к административной ответственности за совершение административных правонарушений, указанных в части 1 статьи 23.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также административных правонарушений, по которым протоколы об административных правонарушениях составляются в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, за три календарных года, предшествующих месяцу представления к награждению Почетным знаком (за исключением иностранных граждан, не подлежащих учету по месту пребывания в соответствии с частью 6 статьи 20 Федерального закона от 18 июля 2006 г. N 109-ФЗ "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации"); 4) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица; 5) реквизиты банковского счета, открытого в кредитной организации, расположенной на территории Российской Федерации (далее - Банк): наименование и ИНН Банка, банковский идентификационный код (БИК) Банка, корреспондентский счет Банка, код подразделения и адрес подразделения Банка по месту ведения счета получателя, расчетный счет получателя; 6) копии документов, подтверждающих достижения претендента, которые послужили основанием для представления к награждению Почетным знаком.

Кандидатура ________________________________________________________

                       (инициалы, фамилия претендента)

к награждению Почетным знаком Правительства  Хабаровского  края  "За

заслуги" имени Н.Н. Муравьева-Амурского представлена _______________

                                                      (наименование

____________________________________________________________________

   и адрес организации, государственного органа, органа местного

                          самоуправления)

____________________________________________________________________

 (дата и номер протокола общего собрания коллектива организации или

 протокола общего собрания (иного коллегиального органа управления)

   организации либо дата и номер правового акта государственного

              органа, органа местного самоуправления)

Руководитель организации, государственного органа, органа местного самоуправления
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

СОГЛАСОВАНО

Глава городского, муниципального округа или муниципального района края, на территории которого проживает претендент
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Руководитель исполнительного органа края, структурного подразделения администрации, направлениям деятельности которого соответствует сфера, за высокие достижения в которой претендент представляется к награждению Почетным знаком*
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Первый вице-губернатор края, первый заместитель Председателя Правительства края, заместитель Председателя Правительства края**
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Председатель комиссии при Губернаторе Хабаровского края по предварительному рассмотрению дел на представляемых к награждению государственными наградами Российской Федерации
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

_____________________

* Не указывается в случае внесения ходатайства исполнительным органом края, администрацией Губернатора и Правительства края.

**Согласование осуществляется в соответствии с абзацем шестым пункта 5, абзацем вторым пункта 6 Порядка внесения и рассмотрения ходатайств о награждении Почетным знаком Правительства Хабаровского края "За заслуги" имени Н.Н. Муравьева-Амурского, утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 14 мая 2003 г. N 9-пр "О Почетном знаке Правительства Хабаровского края "За заслуги" имени Н.Н. Муравьева-Амурского"."