Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 января 2024 г. N 14-пр

"Приложение N 3
к Порядку внесения и рассмотрения
ходатайств о награждении Почетным
знаком Правительства Хабаровского
края "Материнская слава"

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                      (наименование, серия и номер,

___________________________________________________________________,

                       кем и когда выдан)

зарегистрированная по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных"  свободно,  своей  волей  и в своем

интересе  даю  согласие  Правительству  Хабаровского  края  (680000,

Хабаровский  край,  г. Хабаровск,  ул. Муравьева-Амурского,  д. 56),

администрации Губернатора и Правительства Хабаровского края (680000,

Хабаровский  край,  г. Хабаровск,  ул. Муравьева-Амурского,  д. 56),

___________________________________________________________________*

                      (наименование и адрес

____________________________________________________________________

                   исполнительного органа края)

(далее - Операторы) на обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в целях осуществления и выполнения ими функций, полномочий и обязанностей по внесению, рассмотрению моей кандидатуры для награждения и (или) награждению меня Почетным знаком Правительства Хабаровского края "Материнская слава" (далее также - Почетный знак) в соответствии с Положением о Почетном знаке Правительства Хабаровского края "Материнская слава" и Порядком внесения и рассмотрения ходатайств о награждении Почетным знаком Правительства Хабаровского края "Материнская слава", утвержденными постановлением Правительства Хабаровского края от 7 июня 2006 г. N 85-пр "Об учреждении в Хабаровском крае Почетного знака Правительства Хабаровского края "Материнская слава" (далее - Положение и Порядок соответственно).

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

1) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

2) пол, сведения о гражданстве;

3) дата и место рождения;

4) должность, место работы;

5) адрес регистрации (проживания) на территории края;

6) сведения об образовании (специальность, наименование образовательной организации, год окончания), об ученой степени (при наличии) и ученом звании (при наличии);

7) сведения о государственных и ведомственных наградах, иных формах поощрения (награждения) государственных органов, органов местного самоуправления с указанием дат награждения (при наличии);

8) общий стаж работы (службы);

9) паспорт гражданина Российской Федерации (все сведения и отметки);

10) данные свидетельства о заключении брака: фамилия (до и после заключения брака), имя, отчество (последнее при наличии), дата и место рождения, гражданство и национальность (при указании), дата заключения брака, дата составления и номер записи акта о заключении брака, место государственной регистрации заключения брака (наименование органа записи актов гражданского состояния), дата и место выдачи свидетельства о заключении брака (наименование органа записи актов гражданского состояния (при представлении);

11) данные свидетельств о рождении детей: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения, гражданство, национальность (при указании), степень родства, дата составления и номер записи акта о рождении, место государственной регистрации рождения, дата и место выдачи свидетельства о рождении;

12) данные свидетельств об усыновлении (удочерении) детей: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения, гражданство, национальность (при указании), степень родства, дата составления и номер записи акта об усыновлении (удочерении), место государственной регистрации усыновления (удочерения), дата и место выдачи свидетельства об усыновлении (удочерении) (при представлении);

13) данные документов (справок) о гибели, смерти детей, свидетельства о смерти супруга (при представлении);

14) сведения, содержащиеся в документах, подтверждающих факт совместного проживания с супругом (при наличии супруга), несовершеннолетними детьми;

15) сведения, содержащиеся в решении суда об установлении факта проживания на территории края не менее трех лет (при представлении);

16) сведения о наличии (об отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;

17) сведения о привлечении (непривлечении) к административной ответственности, содержащиеся в документах, прилагаемых к наградному листу;

18) сведения, содержащиеся в справках и характеристиках с места работы (службы, учебы);

19) данные страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица);

20) идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН);

21) реквизиты банковского счета, открытого в кредитной организации, расположенной на территории Российской Федерации (далее - Банк): наименование и ИНН Банка; банковский идентификационный код (БИК) Банка; корреспондентский счет Банка; код подразделения и адрес подразделения Банка по месту ведения счета получателя, расчетный счет получателя;

22) номера телефонов (мобильный, домашний), адрес электронной почты, почтовый адрес;

23) сведения о заслугах в воспитании детей и укреплении семьи, послужившие основанием для представления меня к награждению Почетным знаком, в том числе содержащиеся в подтверждающих данные заслуги документах, включая сведения о количестве детей, учитываемых при награждении Почетным знаком в соответствии с пунктом 1 Положения;

24) фотографическое изображение.

Настоящим согласием я разрешаю Операторам сбор указанных персональных данных, их запись, систематизацию, накопление, хранение на электронных и бумажных носителях, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, их передачу с последующей обработкой инициатору моего награждения, определяемому в соответствии с пунктом 1 Порядка, в случаях и целях, предусмотренных пунктами 5, 7, 10 Порядка, комиссии при Губернаторе Хабаровского края по предварительному рассмотрению дел на представляемых к награждению государственными наградами Российской Федерации в случаях и целях, предусмотренных пунктами 7, 8 Порядка.

Настоящим согласием я также разрешаю Операторам передачу с последующей обработкой третьим лицам, определяемым в соответствии с законодательством о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд, моих персональных данных, указанных в пунктах 1 - 4, 6 - 8, 13, 23, 24 настоящего согласия, в целях обеспечения изготовления листов-вкладышей в краевую книгу почета "Лауреаты Почетного знака Правительства Хабаровского края "Материнская слава" в соответствии с пунктом 10 Положения.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания до истечения сроков хранения наградных материалов (документов), определяемых в соответствии со сроками хранения архивных документов, установленных в соответствии с законодательством и иными нормативными правовыми актами об архивном деле.

Настоящее согласие может быть отозвано мною в любое время на основании письменного заявления в произвольной форме в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона N 152-ФЗ.

(число, месяц, год)		(подпись)		(инициалы, фамилия)"

_____________________

* В случае если ходатайство вносится исполнительным органом края, указываются также наименование и адрес указанного органа.