Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 января 2024 г. N 14-пр

"Приложение N 2
к Порядку внесения и рассмотрения
ходатайств о награждении Почетным
знаком Правительства Хабаровского
края "Материнская слава"

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению Почетным знаком Правительства Хабаровского края "Материнская слава"

                                 ___________________________________

                                    (наименование муниципального

                                  образования Хабаровского края, на

                                    территории которого проживает

                                          многодетная мать)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________

____________________________________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

                              (число, месяц, год)

3. Место рождения __________________________________________________

4. Место работы (службы), должность ________________________________

                                  (наименование организации (органа)

____________________________________________________________________

                    и занимаемой должности)

5. Образование _____________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование

____________________________________________________________________

          образовательной организации, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

____________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награждена и  даты  награждений

____________________________________________________________________

8. Какими   ведомственными  наградами  и  иными  формами   поощрения

(награждения)    государственных     органов,    органов    местного

самоуправления награждена и даты награждений _______________________

____________________________________________________________________

9. Адрес регистрации  по  месту  жительства  на  территории  края  с

указанием даты регистрации либо адрес проживания на территории  края

с   указанием   реквизитов   вступившего  в  силу  решения  суда  об

установлении факта постоянного проживания на территории края _______

____________________________________________________________________

10. Общий стаж работы (службы) _____________________________________

11. Идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН) ________

____________________________________________________________________

12. Сведения   о   детях   многодетной   матери   (включая  учебу  в

образовательных организациях высшего  образования,  профессиональных

образовательных организациях, военную службу):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата и место рождения	Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации (при наличии), свидетельства о рождении (об усыновлении, удочерении), кем и когда выданы указанные документы	Место учебы (работы, службы, род занятий)

Примечание.

Сведения в пунктах 1 - 12 соответствуют данным паспорта гражданина Российской Федерации, свидетельств о рождении (об усыновлении, удочерении), документов об образовании и (или) о квалификации, справки с места учебы (работы, службы), военного билета, свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе, трудовой книжки и (или) сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном законодательством порядке.

Руководитель кадрового подразделения организации, государственного органа, органа местного самоуправления
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

13. Характеристика многодетной матери, представляемой к  награждению

Почетным   знаком   Правительства  Хабаровского  края   "Материнская

слава",  с  указанием  конкретных  заслуг  в   воспитании   детей  и

укреплении семьи: __________________________________________________

14. Приложения:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации - многодетной матери, заверенная нотариально, либо кадровой службой по месту работы (службы); 2) копии свидетельств о рождении детей, а также копии свидетельств об усыновлении (удочерении) детей - в случае, если при усыновлении (удочерении) ребенка сведения о матери ребенка, указанные в записи акта о рождении ребенка, не изменялись; 3) копия паспорта гражданина Российской Федерации каждого из детей, достигшего 14-летнего возраста; 4) на детей, пропавших без вести или погибших при обстоятельствах, указанных в абзаце четвертом пункта 1 Положения о Почетном знаке Правительства Хабаровского края "Материнская слава", утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 7 июня 2006 г. N 85-пр, - документы (справки) о гибели, смерти при указанных обстоятельствах; 5) копия свидетельства о заключении брака, копия документа, удостоверяющего личность супруга (при наличии супруга); 6) копия свидетельства о смерти супруга (в случае, если многодетная мать ранее состояла в браке, который прекратился в связи со смертью супруга); 7) копия вступившего в силу решения суда об установлении факта постоянного проживания на территории края не менее трех лет (в случае отсутствия у многодетной матери регистрации по месту жительства на территории края либо в случае, если срок регистрации многодетной матери по месту жительства на территории края составляет менее трех лет); 8) копии документов, подтверждающих факт совместного проживания многодетной матери, ее супруга (при наличии супруга) и несовершеннолетних детей (за исключением детей, проживающих в общежитиях) (копии паспортов с отметкой о регистрации по месту жительства, свидетельства о регистрации по месту жительства и иных документов, подтверждающих факт совместного проживания); 9) справки о наличии (отсутствии) у многодетной матери, ее супруга (при наличии супруга), каждого ребенка, достигшего 16-летнего возраста, судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, выданные в порядке и по форме, установленным приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 27 сентября 2019 г. N 660 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования"; 10) сведения комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, образованной в соответствующем городском, муниципальном округе, муниципальном районе края, о привлечении (непривлечении) многодетной матери и ее супруга (при наличии супруга) к административной ответственности по статье 5.35 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях; 11) сведения о привлечении (непривлечении) многодетной матери, ее супруга (при наличии супруга), детей, достигших 16-летнего возраста, к административной ответственности за совершение административных правонарушений, указанных в части 1 статьи 23.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также административных правонарушений, по которым протоколы об административных правонарушениях составляются в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, за три календарных года, предшествующих месяцу представления к награждению Почетным знаком; 12) справки и характеристики с места работы (службы, учебы) многодетной матери, ее супруга (при наличии супруга), детей; 13) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования многодетной матери или документ, подтверждающий ее регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица; 14) реквизиты банковского счета многодетной матери, открытого в кредитной организации, расположенной на территории Российской Федерации (далее - Банк): наименование и ИНН Банка; банковский идентификационный код (БИК) Банка; корреспондентский счет Банка; код подразделения и адрес подразделения Банка по месту ведения счета получателя; расчетный счет получателя; 15) копии документов, подтверждающих заслуги в достойном воспитании детей и укреплении семьи, послужившие основанием для представления многодетной матери к награждению Почетным знаком (при наличии).

Кандидатура ________________________________________________________

                    (инициалы, фамилия многодетной матери)

к  награждению  Почетным  знаком  Правительства  Хабаровского   края

"Материнская слава" представлена ___________________________________

                                 (наименование и адрес организации,

____________________________________________________________________

     государственного органа, органа местного самоуправления)

____________________________________________________________________

 (дата и номер протокола общего собрания коллектива организации или

 протокола общего собрания (иного коллегиального органа управления)

   организации либо дата и номер правового акта государственного

            органа, органа местного самоуправления)

Руководитель организации, государственного органа, органа местного самоуправления
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

СОГЛАСОВАНО

Глава городского, муниципального округа или муниципального района края, на территории которого проживает многодетная мать
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Первый вице-губернатор края, первый заместитель Председателя Правительства края, заместитель Председателя Правительства края*
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Начальник главного управления по вопросам социального развития Губернатора и Правительства края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Заместитель Председателя Правительства края по социальным вопросам
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Председатель комиссии при Губернаторе Хабаровского края по предварительному рассмотрению дел на представляемых к награждению государственными наградами Российской Федерации
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

_____________________

* Согласование осуществляется в соответствии с абзацем вторым пункта 4 Порядка внесения и рассмотрения ходатайств о награждении Почетным знаком Правительства Хабаровского края "Материнская слава", утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 7 июня 2006 г. N 85-пр "Об учреждении в Хабаровском крае Почетного знака Правительства Хабаровского края "Материнская слава"."