Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 января 2024 г. N 14-пр

"Приложение N 3
к Порядку внесения и рассмотрения
ходатайств о награждении Почетным
знаком Правительства Хабаровского
края "Заслуженный ветеран"

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                     (наименование, серия и номер,

___________________________________________________________________,

                       кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

___________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Правительству Хабаровского края (680000, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 56), администрации Губернатора и Правительства Хабаровского края (680000, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 56) (далее - Операторы) на обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в целях осуществления и выполнения ими функций, полномочий и обязанностей по рассмотрению моей кандидатуры для награждения и (или) награждению меня Почетным знаком Правительства Хабаровского края "Заслуженный ветеран" (далее также - Почетный знак) в соответствии с Положением о Почетном знаке Правительства Хабаровского края "Заслуженный ветеран" и Порядком внесения и рассмотрения ходатайств о награждении Почетным знаком Правительства Хабаровского края "Заслуженный ветеран", утвержденными постановлением Правительства Хабаровского края от 15 марта 2005 г. N 18-пр "О Почетном знаке Правительства Хабаровского края "Заслуженный ветеран" (далее - Положение и Порядок соответственно).

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

1) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

2) дата и место рождения;

3) пол, сведения о гражданстве;

4) должность, место работы;

5) паспорт гражданина Российской Федерации (все сведения и отметки);

6) домашний адрес (адрес регистрации, проживания);

7) сведения об образовании и (или) о квалификации, включая специальность, наименование и адрес образовательной организации, месяц и год поступления и окончания, об ученой степени (при наличии) и ученом звании (при наличии);

8) сведения о государственных и ведомственных наградах, иных формах поощрения (награждения) государственных органов, органов местного самоуправления с указанием дат награждения;

9) сведения о воинском учете;

10) сведения о трудовой (служебной) деятельности (включая учебу в образовательных организациях высшего образования, профессиональных образовательных организациях, военную службу), в том числе должность, наименование и адрес организации, месяц и год поступления и окончания, общий трудовой стаж, общий трудовой стаж в Хабаровском крае;

11) сведения об общественной деятельности, в том числе должность, наименование и адрес общественной организации, месяц и год поступления и окончания, стаж участия в работе ветеранской организации;

12) сведения о наличии (об отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;

13) сведения о привлечении (непривлечении) к административной ответственности за совершение административных правонарушений, указанных в части 1 статьи 23.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также административных правонарушений, по которым протоколы об административных правонарушениях составляются в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, за три календарных года, предшествующих месяцу представления к награждению Почетным знаком;

14) данные страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица);

15) идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН);

16) реквизиты банковского счета, открытого в кредитной организации, расположенной на территории Российской Федерации (далее - Банк): наименование и ИНН Банка; банковский идентификационный код (БИК) Банка; корреспондентский счет Банка; код подразделения и адрес подразделения Банка по месту ведения счета получателя; расчетный счет получателя;

17) номера телефонов (мобильный, домашний), почтовый адрес, адрес электронной почты;

18) сведения о заслугах, послуживших основанием для представления к награждению Почетным знаком, в том числе содержащиеся в подтверждающих данные заслуги документах;

19) фотографическое изображение.

Настоящим согласием я разрешаю Операторам сбор указанных персональных данных, их запись, систематизацию, накопление, хранение на электронных и бумажных носителях, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, их передачу с последующей обработкой инициатору моего награждения, определяемому в соответствии с пунктом 1 Порядка, в случаях и целях, предусмотренных пунктами 5, 7, 10 Порядка, комиссии при Губернаторе Хабаровского края по предварительному рассмотрению дел на представляемых к награждению государственными наградами Российской Федерации в случаях и целях, предусмотренных пунктами 7, 8 Порядка.

Настоящим согласием я также разрешаю Операторам передачу с последующей обработкой третьим лицам, определяемым в соответствии с законодательством о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд, моих персональных данных, указанных в пунктах 1 - 4, 7 - 11, 18, 19 настоящего согласия, в целях обеспечения изготовления листов-вкладышей в краевую книгу почета "Лауреаты Почетного знака Правительства Хабаровского края "Заслуженный ветеран" в соответствии с пунктом 11 Положения.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания до истечения сроков хранения наградных материалов (документов), определяемых в соответствии со сроками хранения архивных документов, установленных в соответствии с законодательством и иными нормативными правовыми актами об архивном деле.

Настоящее согласие может быть отозвано мною в любое время на основании письменного заявления в произвольной форме в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

(число, месяц, год)		(подпись)		(инициалы, фамилия)"