Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Иркутска
от 29 декабря 2023 г. N 031-06-1005/23

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
дополнительной меры
социальной поддержки
в виде единовременной
социальной выплаты
на дорогостоящее
лечение"

                                Форма

     заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление

            дополнительной меры социальной поддержки в виде

        единовременной социальной выплаты на дорогостоящее лечение"

                                Начальнику департамента

                                здравоохранения и социальной помощи

                                населению комитета по социальной политике

                                и культуре администрации города Иркутска

                                ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее

                                                - при наличии)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                      заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

заявителя  или  его  представителя,  сведения  о  дате  выдачи указанного

                      документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

+-+

+-+ заявителем, имеющим право на единовременную социальную    выплату  на

дорогостоящее лечение;

+-+

+-+ представителем заявителя, имеющего право на единовременную социальную

выплату на дорогостоящее лечение:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства заявителя)

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

 (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

  заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                             его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                     представителя заявителя)

контактный телефон _____________________________________________________.

В соответствии с решением Думы города Иркутска     от 3 декабря 2018 года

N 006-20-510821/8 "О дополнительных мерах социальной поддержки  отдельных

категорий граждан в виде единовременных социальных выплат в     связи   с

необходимостью лечения" прошу предоставить мне (заявителю, чьи   интересы

я представляю) (нужное подчеркнуть) единовременную  социальную    выплату

на дорогостоящее лечение

________________________________________________________________________.

                    (указать категорию получателя)

Выплату прошу предоставить:

+-+

+-+ посредством зачисления денежных средств на лицевой счет    заявителя,

открытый в банке или иной кредитной организации;

+-+

+-+ посредством доставки организациями федеральной почтовой    связи  или

иными организациями, осуществляющими доставку выплаты,       по    адресу

Информацию и (или) документы, необходимые для   предоставления   выплаты,

прошу (нужное отметить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

+-+ вручить лично при обращении в департамент    здравоохранения        и

социальной помощи населению комитета по     социальной    политике      и

культуре администрации города Иркутска;

+-+

+-+ направить по почтовому адресу _______________________________________

                                           (указать почтовый адрес)

+-+

+-+направить в форме электронного документа    посредством    федеральной

государственной информационной системы "Единый портал     государственных

и муниципальных услуг (функций)";

+-+

+-+ передать в Единое окно      муниципального    казенного    учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

+-+

+-+ передать через многофункциональный центр               предоставления

государственных и муниципальных услуг,    организацию,       привлекаемую

многофункциональным центром в соответствии         с частью 1.1 статьи 16

Федерального закона         от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

8. _____________________________________________________________________.

9. _____________________________________________________________________.

10. ____________________________________________________________________.

11._____________________________________________________________________.

12. ____________________________________________________________________.

13. ____________________________________________________________________

                                                     "___"______20___г.";

______________________________ ________________

   (фамилия, имя, отчество        (подпись)

   (последнее - при наличии)

 субъекта персональных данных)