Приложение 13. Акт об удалении участника итогового собеседования

Приложение 13
к Правилам проведения и
проверки итогового
собеседования по русскому языку
на территории Донецкой
Народной Республики
(пункт 47)

(регион)

(код МСУ)

(код ОО (места проведения)

(номер учебного кабинета)

(вид работы)

(дата проведения: число-месяц-год)

АКТ
об удалении участника итогового собеседования

Сведения об участнике итогового собеседования

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

серия

номер

Дата рождения (в формате ДД.ММ.ГГГГ.)

Образовательная организация участника ___________________________________

Удален с итогового собеседования по следующим причинам __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Время удаления с итогового собеседования	Время
		Часы			Минуты

Участник итогового собеседования                 _______/_______________/

                                                 подпись       ФИО

Собеседник (места проведения) в учебном кабинете _______/_______________/

                                                 подпись       ФИО

Ответственный организатор (места проведения)     _______/_______________/

                                                 подпись       ФИО

Дата подписания
	число			месяц		год