Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Правилам проведения и проверки
итогового собеседования по
русскому языку на территории
Донецкой Народной Республики
(пункт 7)

                                        Руководителю образовательной

                                        организации

                                        _________________________________

                                              (ФИО руководителя ОО)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения

Наименование документа, удостоверяющего личность ______________________

Серия

Номер

СНИЛС

Пол:

Мужской

Женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом собеседовании по русскому языку как одном из условий допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования.

Прошу для написания итогового собеседования по русскому языку создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития и подтверждаемые:

копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии;

оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной государственным учреждением медико-социальной экспертизы.

_____________________________________________________________________

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития:

специализированная аудитория;

увеличение продолжительности прохождения итогового собеседования по русскому языку на 30 минут;

___________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающее состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись заявителя _________________/____________________________ (ФИО)

Дата "__" _____________ 20__ г.

Контактный телефон:

+

(

)

-

-

Дата регистрации заявления "__" _____________ 20__ г.

Регистрационный номер