Приложение. Наградной лист для представления к присвоению награды Мичуринского муниципального округа

Приложение
к Положению о комиссии по наградам
Мичуринского муниципального округа
Тамбовской области

                            Наградной лист

для представления к присвоению награды Мичуринского муниципального округа

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2.  Должность,  профессия,  звание  и  место работы, службы (указать

точное наименование предприятия, учреждения, организации, объединения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Число, месяц, год и место рождения ______________________________

     4. Какими орденами и медалями награжден(а), дата награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Какие почетные звания имеет и дата присвоения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Домашний адрес __________________________________________________

     7. Общий стаж работы _______________________________________________

     Стаж работы в органах местного самоуправления ______________________

     Стаж работы на данной должности ____________________________________

     8.  Характеристика и заслуги, за которые представляется к присвоению

награды Мичуринского муниципального округа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Представляется  к  присвоению  награды  Мичуринского  муниципального

округа

_________________________________________________________________________

М.П.

Руководитель предприятия,

учреждения, организации       _____________________________

                                 (подпись) (расшифровка)

"____" ______________________