Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 25.12.2023 N 2405

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
20.09.2017 N 1263
(приложение N 1)

ГАРАНТ:

По-видимому, в нумерационном заголовке допущена опечатка. После слов "Чувашской Республики" пропущен предлог "от"

                                                                  (форма)

Штамп учреждения, выдавшего справку

СПРАВКА N ____________

     Дана ______________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. (отчество - при наличии), год рождения)

проживающей ____________________________________________________________,

в том, что она находится на учете

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

по поводу беременности.

     Срок беременности __________________________________________________

     Предполагаемая дата родов __________________________________________

                                            Дата заполнения: ____________

                                            Заведующий __________________

                                            Лечащий врач ________________

                                            М.П.