Приложение
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 6 декабря 2023 г. N 859н
"Приложение N 2
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на
составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
(далее - уполномоченный орган)
Адрес в пределах места нахождения уполномоченного органа(1)______________
Контактный номер телефона уполномоченного органа(1)______________________
Адрес электронной почты уполномоченного органа(1)________________________
Доменное имя официального сайта уполномоченного органа в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"(1)____________________
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
__________________ N___________________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________
2. Статус индивидуальной программы предоставления социальных услуг(2)____
3.Пол__________________________ 4. Дата рождения_________________________
5. Адрес места жительства (пребывания):
почтовый индекс___________________ населенный пункт______________________
улица________ дом N_________ корпус_________ квартира_________________
телефон_________________
6. Адрес места работы:
почтовый индекс________________ населенный пункт_________________________
улица_________________________ дом N__________________ корпус____________
телефон_______________________
7. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего
личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа_____
_________________________________________________________________________
8. Адрес электронной почты (при наличии)________________________________.
9. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана
впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок с_______ до:_____________.
10. Форма (формы) социального обслуживания______________________________.
11. Номер реестровой записи о получателе социальных услуг в регистре
получателей социальных услуг(1)__________________________________________
12. Категория получателя социальных услуг(1)_____________________________
13. Место оказания социальной услуги(1)__________________________________
14. Виды социальных услуг:
I. Социально-бытовые
|
N п/п |
Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги 1 |
Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1 |
Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1 |
Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 1 |
Объем предоставления услуги |
Тариф за единицу 3 |
Общая сумма за период оказания услуги 3 |
Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 1 |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении 4 |
||||
|
наименование показателя 1 |
единица измерения 1 |
наименование показателя 1 |
единица измерения 1 |
|||||||||||||
|
наименование 1 |
Код по ОКЕИ 1 |
наименование 1 |
код по ОКЕИ 1 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I.1. Распределение объема предоставления социально-бытовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг(1)
|
N п/п |
Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги |
Показатель, характеризующий объем оказания услуги |
Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг |
Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг |
Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре |
Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору |
Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату |
|||||
|
наименование показателя |
наименование показателя |
регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг |
полное наименование поставщика социальных услуг |
Номер договора |
Дата заключения договора |
Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (далее - Федеральный закон N 189-ФЗ), с указанием цели заключения договора |
|||||||
|
наименование |
Код по ОКЕИ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Социально-медицинские
|
N п/п |
Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-медицинской услуги 1 |
Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1 |
Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1 |
Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 1 |
Объем предоставления услуги |
Тариф за единицу 3 |
Общая сумма за период оказания услуги 3 |
Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 1 |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении 4 |
||||
|
наименование показателя 1 |
единица измерения 1 |
наименование показателя 1 |
единица измерения 1 |
|||||||||||||
|
наименование 1 |
Код по ОКЕИ 1 |
наименование 1 |
код по ОКЕИ 1 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II.1. Распределение объема предоставления социально-медицинских услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг(1)
|
N п/п |
Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-медицинской услуги |
Показатель, характеризующий объем оказания услуги |
Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг |
Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг |
Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре |
Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору |
Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату |
|||||
|
наименование показателя |
наименование показателя |
регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг |
полное наименование поставщика социальных услуг |
Номер договора |
Дата заключения договора |
Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора |
|||||||
|
наименование |
Код по ОКЕИ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Социально-психологические
|
N п/п |
Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-психологической услуги 1 |
Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1 |
Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1 |
Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 1 |
Объем предоставления услуги |
Тариф за единицу 3 |
Общая сумма за период оказания услуги 3 |
Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 1 |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении 4 |
||||
|
наименование показателя 1 |
единица измерения 1 |
наименование показателя 1 |
единица измерения 1 |
|||||||||||||
|
наименование 1 |
Код по ОКЕИ 1 |
наименование 1 |
код по ОКЕИ 1 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III.1. Распределение объема предоставления социально-психологических услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг(1)
|
N п/п |
Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-психологической услуги |
Показатель, характеризующий объем оказания услуги |
Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг |
Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг |
Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре |
Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору |
Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату |
|||||
|
наименование показателя |
наименование показателя |
регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг |
полное наименование поставщика социальных услуг |
Номер договора |
Дата заключения договора |
Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора |
|||||||
|
наименование |
Код по ОКЕИ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Социально-педагогические
|
N п/п |
Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-педагогической услуги 1 |
Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1 |
Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1 |
Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 1 |
Объем предоставления услуги |
Тариф за единицу 3 |
Общая сумма за период оказания услуги 3 |
Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 1 |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении 4 |
||||
|
наименование показателя 1 |
единица измерения 1 |
наименование показателя 1 |
единица измерения 1 |
|||||||||||||
|
наименование 1 |
Код по ОКЕИ 1 |
наименование 1 |
код по ОКЕИ 1 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV.1. Распределение объема предоставления социально-педагогических услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг(1)
|
N п/п |
Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-педагогической услуги |
Показатель, характеризующий объем оказания услуги |
Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг |
Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг |
Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре |
Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору |
Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату |
|||||
|
Наименование показателя |
наименование показателя |
регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг |
полное наименование поставщика социальных услуг |
Номер договора |
Дата заключения договора |
Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора |
|||||||
|
наименование |
Код по ОКЕИ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Социально-трудовые
|
N п/п |
Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-трудовой услуги 1 |
Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1 |
Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1 |
Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 1 |
Объем предоставления услуги |
Тариф за единицу 3 |
Общая сумма за период оказания услуги 3 |
Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 1 |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении 4 |
||||
|
наименование показателя 1 |
единица измерения 1 |
наименование показателя 1 |
единица измерения 1 |
|||||||||||||
|
наименование 1 |
Код по ОКЕИ 1 |
наименование 1 |
код по ОКЕИ 1 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V.1. Распределение объема предоставления социально-трудовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг(1)
|
N п/п |
Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-трудовой услуги |
Показатель, характеризующий объем оказания услуги |
Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг |
Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг |
Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре |
Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору |
Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату |
|||||
|
наименование показателя |
наименование показателя |
регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг |
полное наименование поставщика социальных услуг |
Номер договора |
Дата заключения договора |
Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора |
|||||||
|
наименование |
Код по ОКЕИ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. Социально-правовые
|
N п/п |
Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-правовой услуги 1 |
Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1 |
Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1 |
Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 1 |
Объем предоставления услуги |
Тариф за единицу 3 |
Общая сумма за период оказания услуги 3 |
Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 1 |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении 4 |
||||
|
наименование показателя 1 |
единица измерения 1 |
наименование показателя 1 |
единица измерения 1 |
|||||||||||||
|
наименование 1 |
Код по ОКЕИ 1 |
наименование 1 |
код по ОКЕИ 1 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI.1. Распределение объема предоставления социально-правовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг(1)
|
N п/п |
Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-правовой услуги |
Показатель, характеризующий объем оказания услуги |
Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг |
Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг |
Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре |
Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору |
Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату |
|||||
|
наименование показателя |
наименование показателя |
регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг |
полное наименование поставщика социальных услуг |
Номер договора |
Дата заключения договора |
Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора |
|||||||
|
наименование |
Код по ОКЕИ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в
том числе детей-инвалидов
|
N п/п |
Наименование услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи услуги 1 |
Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1 |
Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1 |
Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 1 |
Объем предоставления услуги |
Тариф за единицу 3 |
Общая сумма за период оказания услуги 3 |
Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 1 |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении 4 |
||||
|
наименование показателя 1 |
единица измерения 1 |
наименование показателя 1 |
единица измерения 1 |
|||||||||||||
|
наименование 1 |
Код по ОКЕИ 1 |
наименование 1 |
код по ОКЕИ 1 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII.1. Распределение объема предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих
ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, в отношении каждого поставщика социальных услуг(1)
|
N п/п |
Наименование услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи услуги |
Показатель, характеризующий объем оказания услуги |
Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг |
Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг |
Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре |
Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору |
Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату |
|||||
|
наименование показателя |
наименование показателя |
регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг |
полное наименование поставщика социальных услуг |
Номер договора |
Дата заключения договора |
Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора |
|||||||
|
наименование |
Код по ОКЕИ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Условия предоставления социальных услуг___________________________________________________
(указываются необходимые условия,
___________________________________________________________________________________________________
которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании
социальных услуг с учетом формы
__________________________________________________________________________________________________.
социального обслуживания)
16. Категории граждан, которым социальные услуги предоставляются бесплатно:
а) получатель социальных услуг является (отметить необходимое):
+-+
| | несовершеннолетним ребенком;
+-+
+-+
| | лицом, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных
+-+ (межэтнических) конфликтов;
+-+
| | инвалидом Великой Отечественной войны;
+-+
+-+
| | участником Великой Отечественной войны;
+-+
+-+
| | инвалидом боевых действий;
+-+
+-+
| | лицом, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
+-+
+-+
| | лицом, награжденным знаком "Житель осажденного Севастополя";
+-+
+-+
| | лицом, награжденным знаком "Житель осажденного Сталинграда";
+-+
+-+
| | лицом, работавшим в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной
+-+ обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений,
военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ
действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках
железных и автомобильных дорог, членом экипажей судов транспортного флота,
интернированным в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
+-+
| | лицом, среднедушевой доход которого, рассчитанный в соответствии с нормативными правовыми
+-+ актами Российской Федерации, ниже предельной величины или равен предельной величине
среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, установленной законом
субъекта Российской Федерации (в случае предоставления социальных услуг в форме
социального обслуживания на дому и в полустационарной форме);
б) получатель социальных услуг отнесен к иным категориям граждан, которым в соответствии
с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации социальные услуги предоставляются
бесплатно:
+-+
| |____________________________________
+-+
+-+
| |____________________________________
+-+
+-+
| |___________________________________.
+-+
17. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
|
Наименование поставщика социальных услуг |
Адрес в пределах места нахождения поставщика социальных услуг |
Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и другое) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
|
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг |
Причины отказа |
Дата отказа |
Подпись получателя социальных услуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. Мероприятия по социальному сопровождению:
|
Наименование мероприятия |
Ответственный исполнитель |
Срок выполнения мероприятия |
Отметка об исполнении 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен
------------------------------------------------- --------------------------------------
(подпись получателя социальных услуг или его (расшифровка подписи)
законного представителя)
Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта
Российской Федерации (уполномоченной организации)
---------------------------------------- ------------------------------
(должность лица, подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
------------------------------
1 Информация включается в индивидуальную программу предоставления социальных услуг в случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона N 189-ФЗ, действующего до 1 января 2025 года.
2 При заполнении строки "статус индивидуальной программы предоставления социальных услуг" делается запись "действительная", "недействительная". Строка заполняется в случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона N 189-ФЗ, действующего до 1 января 2025 года.
3 Сведения в графах "тариф за единицу" и "общая сумма за период оказания услуги" заполняются в индивидуальной программе предоставления социальных услуг в случае предоставления социальных услуг за плату или частичную плату. Сведения в графе "тариф за единицу" указываются согласно тарифам, установленным в соответствии с порядком утверждения тарифов на социальные услуги, утвержденным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
4 При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг указывается количество оказанных услуг либо делается запись "не выполнена" (с указанием причины).
5 Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "исполнено", "исполнено частично", "не исполнено" (с указанием причины).".
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 6 декабря 2023 г. N 859н "О внесении изменения в приложение N 2 к приказу... |