Приложение

Приложение
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 17.01.2024 N 3

Форма

Заявление
о предоставлении субсидии

Сведения о некоммерческой организации:

Полное наименование некоммерческой организации:

_________________________________________________________

Юридический адрес некоммерческой организации:

_________________________________________________________

Почтовые реквизиты некоммерческой организации:

_________________________________________________________

Номер телефона некоммерческой организации:

_________________________________________________________

Адрес электронной почты некоммерческой организации:

_________________________________________________________

Номер факса некоммерческой организации:

_________________________________________________________

Адрес сайта некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии):

_________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя некоммерческой организации:

_________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера некоммерческой организации:

_________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

_________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

_________________________________________________________

Код причины постановки на учет (КПП):

_________________________________________________________

Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД):

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

... _________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом по социально-экономическому развитию села Томской области:

_________________________________________________________

Номер телефона контактного лица:

_________________________________________________________

Адрес электронной почты контактного лица:

_________________________________________________________

Участники (учредители) некоммерческой организации:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

... _________________________________________________________

Банковские реквизиты некоммерческой организации:

Наименование банка:

_________________________________________________________

Расчетный счет получателя субсидии:

_________________________________________________________

Корреспондентский счет банка:

_________________________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК):

Рейтинг долгосрочной кредитоспособности:

_________________________________________________________

Прошу предоставить

_________________________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

субсидию в размере рублей копеек в соответствии с Порядком предоставления из областного бюджета субсидии Ассоциации инновационного развития АПК Томской области на реализацию мероприятий в сфере агропромышленного комплекса, утвержденным приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области Томской области от 06.04.2020 N 19 (далее - Порядок), на:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

... _________________________________________________________

Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии со сметой затрат на использование субсидии и планом мероприятий на период использования субсидии, прилагаемыми к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления

_________________________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

1) не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

2) не имеет просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом, а также просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Томской областью;

3) не имеет просроченной задолженности по заработной плате;

4) не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

5) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере получателя субсидии;

6) не получает средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Томской области на цель, указанную в пункте 2 Порядка;

7) не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не

предусмотрено законодательством Российской Федерации;

8) не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

9) не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием".

Настоящим подтверждаю, что

_________________________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

1) дает согласие на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения получателем субсидии порядка и условий предоставления субсидии;

2) обеспечит включение в договоры (соглашения), заключенные в целях исполнения обязательств по соглашению о предоставлении субсидии, согласие лиц, получающих средства на основании договоров, заключенных с получателем субсидии (за исключением государственных (муниципальных) унитарных предприятий, хозяйственных товариществ и обществ с участием публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах), на осуществление в отношении их проверки главным распорядителем как получателем бюджетных средств соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии;

3) обязуется соблюдать запрет на приобретение за счет средств субсидии иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных с достижением целей предоставления этих средств иных операций, определенных настоящим порядком;

4) не имеет неустраненных нарушений в части использования бюджетных ассигнований из областного бюджета по целевому назначению, выявленных Департаментом и органами государственного финансового контроля за предшествующие периоды.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

... _________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

Директор Ассоциации инновационного развития АПК Томской области	_______	________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Главный бухгалтер	_______	________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_____________ 20__ г.

Место печати