Приложение N 2. Заявление о прекращении предоставления компенсации расходов по договору найма жилого помещения

Приложение N 2
к Порядку предоставления дополнительных мер
социальной поддержки отдельным категориям
медицинских работников государственных
учреждений здравоохранения Самарской области,
расположенных на территории
городского округа Новокуйбышевск

                              В администрацию г.о. Новокуйбышевск

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                              Данные документа, удостоверяющего

                              личность: ____________________________

                                               (вид документа)

                              ______________________________________

                              (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                              зарегистрированного по адресу: _______

                              ______________________________________

                              фактически проживающего по адресу: ___

                              ______________________________________

                              телефон контакта: ____________________

Заявление

Прошу прекратить предоставление   компенсации   расходов по договору

найма жилого  помещения  частного  жилищного  фонда/поднайма  жилого

помещения частного/государственного/муниципального  жилищного  фонда

(нужное подчеркнуть) в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"____" __________ 20____ г. ______________/_________________________

                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Приложение:

-

-

-