Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной или
муниципальной собственности, гражданину или
юридическому лицу в собственность бесплатно" на
территории Няндомского муниципального округа
Архангельской области

                 Форма заявления о предоставлении услуги

                             кому:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (наименование органа исполнительной власти

                             субъекта Российской Федерации, органа

                             местного самоуправления)

                             от кого: ___________________________________

                             ____________________________________________

                             (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического

                             лица, ИП)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (контактный телефон, электронная почта,

                             почтовый адрес)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                             наличии), данные документа, удостоверяющего

                             личность, контактный телефон, адрес

                             электронной почты, адрес регистрации, адрес

                             фактического проживания уполномоченного

                             лица)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (данные представителя заявителя)

              Заявление о предоставлении земельного участка

 Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _____________

 в собственность бесплатно

 Основание предоставления земельного участка ___________________________ 1

 Цель использования земельного участка __________________________________

 Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или

 муниципальных нужд ____________________________________________________ 2

 Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования

 и (или) проекта планировки территории 3

 Реквизиты  решения   о   предварительном   согласовании   предоставления

 земельного участка

 _______________________________________________________________________ 4

 Приложение: ____________________________________________________________

 Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________
Указывается один из перечисленных способов

                            _____________   _____________________________

                              (подпись)        (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии)

  "____" __________ 20__ г.

          (дата)

1 - Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации оснований

2 - Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

3 - Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом

4 - Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка