Приложение N 1. Справка о составе семьи заявителя

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача справки о составе семьи заявителя"

Министерство экономического развития Кабардино-Балкарской Республики

Государственное Бюджетное Учреждение "Многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг Кабардино-Балкарской Республики"

N __________ __________

Справка
о составе семьи заявителя

Дана гр.
	(Ф.И.О., дата рождения)
зарегистрированному / проживающему (нужное подчеркнуть) по адресу:

Состав семьи _______ человек

N	Ф.И.О.	Год рожд.	Родств. отношения
1
2
3
4
5
6
7

Справка действительна в течение 30 дней.

Основания выдачи: документы, удостоверяющие личность заявителя и всех членов семьи, документы, подтверждающие степень родства, домовая книга (поквартирная карточка, карточка регистрационного учета), в случае, если заявитель является опекуном или попечителем - документ, подтверждающий данный факт, акт о проживании с жилищного органа (в случае необходимости подтверждения факта проживания).

Специалист ГБУ "МФЦ КБР"
	(подпись) М.П.	(фамилия, инициалы имени и отчества)

За неполноту и недостоверность предоставленной информации заявитель несет административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

		г.
(подпись заявителя)	(Ф.И.О. заявителя)	(дата)