Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Ноябрьска
от 18 января 2024 Г. N 49-П

"Приложение N 1
к Положению
об организации и проведении
общественных обсуждений
воздействия намечаемой
хозяйственной и иной
деятельности, подлежащей
экологической экспертизе,
на окружающую среду
на территории муниципального
образования город Ноябрьск

           Форма согласия субъекта персональных данных

                  на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

паспорт серии ___________________________ N _____________________________

выдан ___________________________________________________________________

________________________________ дата выдачи "______" ________________г.,

свободно, своей волей и в своём интересе, в  соответствии с  требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных", даю

согласие   управлению   жилищно-коммунального    хозяйства,   транспорта,

энергетики  и  связи  Администрации  города   Ноябрьска   (Ямало-Ненецкий

автономный округ, г. Ноябрьск, ул. Ленина,  д. 47)  (далее - Оператор) на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку (сбор, запись, систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),   извлечение,   использование,   предоставление

(передачу, доступ) обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение)

следующих персональных  данных:  фамилии,  имени, отчества (при наличии),

даты рождения, адреса места жительства  (регистрации),  номера  телефона,

адреса электронной почты.

     В целях подведения подсчёта голосов и учёта  замечаний и предложений

участников  общественных   обсуждений   намечаемой  хозяйственной и  иной

деятельности,   подлежащей   экологической   экспертизе,   проводимых   в

соответствии с  Федеральным  законом  от  06.10.2003 N  131-ФЗ  "Об общих

принципах организации местного  самоуправления в  Российской  Федерации",

постановлением   Администрации  города   Ноябрьска   от _________________

N ________________ "Об утверждении  Положения  организации  и  проведения

общественных  обсуждений  намечаемой хозяйственной и  иной  деятельности,

подлежащей   экологической   экспертизе,  на   территории  муниципального

образования город Ноябрьск".

     Я  предупрежден  (а),   что   обработка   моих  персональных  данных

осуществляется   с   использованием   бумажных   носителей    и   средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных данных,  предусмотренных  Федеральным  законом от 27.07.2006

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а   также   необходимых  правовых,

организационных  и  технических   мер,   обеспечивающих   их   защиту  от

неправомерного или  случайного  доступа к  ним,  уничтожения,  изменения,

блокирования, копирования,  предоставления,  распространения персональных

данных, а также от иных неправомерных действий в  отношении  персональных

данных.

     Срок   действия    согласия   на   обработку   персональных   данных

_________________________________________________________________________

          (срок, в течение которого действует согласие субъекта

                              персональных данных)

     Согласие может быть досрочно отозвано посредством подачи письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я предупрежден  (а), что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных данных  Оператор  вправе продолжить  обработку  персональных

данных без  согласия при  наличии  оснований,  указанных в пунктах 2 - 11

части 1 статьи 6 и части 2 статьи 10  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________________________________________________________

     (дата)             (подпись)              (расшифровка подписи)

     В случае  подачи  документов  представителем  заявителя,  в согласии

необходимо указать фамилию, имя, отчество,  адрес представителя  субъекта

персональных  данных,  номер  основного  документа,  удостоверяющего  его

личность, сведения  о дате  выдачи  указанного  документа и  выдавшем его

органе,  реквизиты  доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего

полномочия этого представителя (при получении  согласия  от представителя

субъекта персональных данных).".