Приложение. Заявление о перераспределении земельных участков

Приложение
к Административному регламенту

                   Форма заявления о предоставлении услуги

кому: ___________________________________________ ___________________________________________ (наименование уполномоченного органа) от кого: ___________________________________________ ___________________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) ___________________________________________ ___________________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) ___________________________________________ ___________________________________________ (данные представителя заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о перераспределении земельных участков

     Прошу заключить соглашение о  перераспределении  земельного  участка

(земельных участков), находящегося (находящихся) в собственности субъекта

Российской Федерации, (указываются кадастровые номера, площадь  земельных

участков) _________________________________________ и земельного участка,

находящегося  в  частной  собственности  (ФИО   собственника   земельного

участка) с кадастровым номером _________________________________________,

площадью ____ кв. м, согласно прилагаемому проекту  межевания  территории

_________________________________________    (реквизиты     утвержденного

проекта  межевания  территории)  (указывается,   если   перераспределение

земельных  участков  планируется  осуществить  в  соответствии  с  данным

проектом)

     или

     согласно утвержденной  схемы  расположения  земельного   участка или

земельных участков на кадастровом плане территории (указывается в случае,

если  отсутствует  проект  межевания  территории,  в   границах   которой

осуществляется перераспределение земельных участков).

     Обоснование                                       перераспределения:

_________________________________________

     (указывается  соответствующий  подпункт  пункта   1     статьи 39.28

Земельного кодекса Российской Федерации).

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Единый портал/региональный портал
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, либо МФЦ, расположенном по адресу: ____________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Перечень моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я  даю

согласие: фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст, дата и место

рождения, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о

дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации

по месту жительства,  адрес  фактического  проживания,  идентификационный

номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого  счета,

номер телефона, адрес электронной почты.

                               ______________ ___________________________

                                  (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                (последнее при наличии)

_

Дата