Приложение. Заявление об установлении сервитута в отношении земельного участка

Приложение
к Административному регламенту

                                              Министерство имущественных

                                              отношений Кировской области

                                              ул. Карла Либкнехта, д. 69,

                                              г. Киров, 610019

                                 Заявление

            об установлении сервитута в отношении земельного участка

Прошу установить сервитут в отношении земельного участка
кадастровый (условный) номер земельного участка:
адрес (местоположение):
площадь:
Учетный номер части земельного участка, применительно к которой устанавливается сервитут:
площадь:
Цель установления сервитута:
Срок действия сервитута
Полное наименование заявителя (юридического лица):
ОГРН:	ИНН:
Почтовый адрес:	Контактный телефон (при наличии):	Адрес электронной почты (при наличии):
Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
Почтовый адрес:	Контактный телефон (при наличии):	Адрес электронной почты (при наличии):
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (в случае если с заявлением обратился представитель заявителя)
Документы, прилагаемые к заявлению:				Отметка о наличии
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя)
схема границ сервитута на кадастровом плане территории (в случае заключения соглашения об установлении сервитута на часть земельного участка)
документ, удостоверяющий личность заявителя, являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического или юридического лица
выписка из ЕГРН на земельный участок, в отношении которого предполагается установить сервитут (*)
выписка из ЕГРЮЛ о юридическом лице, являющемся заявителем (*)
выписка из ЕГРИП об индивидуальном предпринимателе, являющемся заявителем (*)
Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст, дата и место рождения, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета, номер телефона, адрес электронной почты.
__________________________________________________ Ф.И.О., подпись М.П. (при наличии)			Дата

------------------------------

     * Документы запрашиваются органом,  уполномоченным  на  распоряжение

земельными  участками,  находящимися  в  государственной   собственности,

посредством межведомственного информационного взаимодействия.