Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социальной политики
Красноярского края
от 18.01.2024 N 8-Н

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики Красноярского края
государственной услуги по оказанию материальной
помощи проживающим в Таймырском Долгано-Ненецком
муниципальном районе Красноярского края инвалидам
и сопровождающим их лицам на проезд к месту
нахождения протезно-ортопедического предприятия
и обратно на междугородном транспорте автомобильном
(общего пользования, кроме такси), водном (места III категории),
железнодорожном (поезда и вагоны всех категорий,
за исключением фирменных поездов, вагонов
повышенной комфортности), а также авиационном
(экономический класс) при отсутствии железнодорожного
сообщения и оказанию материальной помощи на
обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации

                              Начальнику территориального

                              отделения краевого государственного

                              казенного учреждения "Управление

                              социальной защиты населения" по

                              Таймырскому Долгано-Ненецкому

                              муниципальному району Красноярского края

                              (далее - территориальное отделение)

                              ___________________________________________

                              (ФИО начальника территориального отделения)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                              Телефон ___________________________________

                              e-mail: ___________________________________

                           Заявление

     об оказании материальной помощи на обеспечение инвалидов

                 техническими средствами реабилитации

     Прошу  предоставить  материальную  помощь  на  технические  средства

реабилитации

__________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество инвалида)

     Материальную помощь прошу:

     1. перечислить на счет

     N [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]

открытый в ______________________________________________________________

                    (наименование российской кредитной организации)

     2. выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению документов,  если  они

были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):

     [ ] по электронной почте;

     [ ] в личный кабинет в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных  и  муниципальных  услуг"   или на

краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций)

     Уведомление  о  принятом  решении   о   предоставлении     (отказе в

предоставлении) прошу направить (нужное отметить):

     [ ] путем почтового отправления;

     [ ] по электронной почте;

     [ ] в личный кабинет в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных  и  муниципальных  услуг"   или на

краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций) (в случае

представления документов в электронной форме).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _________ листах.

     По собственной инициативе информирую:

     Информация  о  наличии  (отсутствии)  открытого  на   имя   инвалида

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета

_________________________________________________________________________

     (заполняется заявителем (уполномоченным представителем)

в случае   отсутствия копии    страхового     свидетельства обязательного

пенсионного страхования инвалида.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное   отделение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С проверкой территориального  отделения  подлинности  представленных

мною документов, полноты и  достоверности  содержащихся  в  них  сведений

согласен.

     О   наступлении    обязательств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить в  территориальное

отделение.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

__________________________________ __________________ ___________________

     Ф.И.О. заявителя                    подпись                 дата

     N______________________

       рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве __________ штук принял:

     Дата _______ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста _______