Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление муниципального имущества
муниципального округа Красноселькупский
район Ямало-Ненецкого автономного
округа в пользование"

                                 ФОРМА

           заявления на предоставление муниципальной услуги*

                             Руководителю Уполномоченного органа (Органа,

                             оказывающего муниципальную услугу)

                             ____________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя (физ. лица,

                             ____________________________________________

                                   индивидуального предпринимателя)

                             адрес регистрации: _________________________

                             ____________________________________________

                             адрес фактического проживания: _____________

                             ____________________________________________

                             контактные данные: _________________________

                             ____________________________________________

                                 (телефон, адрес электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить в _______________________________________________

                               (аренду, безвозмездное пользование)

муниципальное имущество: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, адрес, местонахождение, идентификационные характеристики)

Цели и срок использования имущества _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения,  являющиеся   результатом   муниципальной   услуги   прошу

предоставить (нужное указать):

+--+                             +--+

+--+ на бумажном носителе        +--+ в электронной форме

     Способ получения результата муниципальной услуги:

+--+                             +--+

+--+ лично                       +--+ по адресу электронной почты

+--+

+--+ почтовым отправлением

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются документы, которые представил заявитель)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации).

____________________        ________________/___________________________/

       (дата)                   (подпись)           (расшифровка)

     ________________________

     * Заявление от юридических лиц  оформляется  на  официальном  бланке

организации.