Приложение 1. Форма заявления на участие ЕРЭ по родным языкам и литературе

Приложение 1
к приказу Минобрнауки РС (Я)
от 17 января 2024 г. N 01-03/70

Форма заявления на участие ЕРЭ
по родным языкам и литературе

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                            (Руководителю

                                             образовательной организации)

Заявление

   /--------------------------------------------------------------------\

Я, |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                                фамилия

   /-----------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \-----------------------------------------------------------------------/

                                  имя

   /-----------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \-----------+--+--+-----------------------------------------------------/

Дата рождения: |ч |ч | |м |м | |г |г |г |г |

               \-----/.\-----/.\-----------/

Наименование документа, удостоверяющего личность

---------------------------------------------------------------------

Серия |  |  |  |  |     Номер  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \-----------/            \-----------------------------/

     /--\         /--\

Пол: |  | Мужской |  | Женский

     \--/         \--/

прошу зарегистрировать меня  для  участия  в  ЕРЭ  по  следующим  учебным

предметам:

Наименование родных языков	Отметка о выборе	Досрочный период		Основной период
		10.04.24 г.	17.04.24 г. (резерв)	14.06.24 г.	28.06.24 г. (резерв)
Якутский язык и литература
Эвенский язык и литература
Эвенкийский язык и литература
Юкагирский язык и литература

Прошу   создать  условия,  учитывающие  состояние  здоровья,  особенности

психофизического развития, для сдачи ЕРЭ подтверждаемые:

/--\

|  | Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

\--/

/--\ Оригиналом из заверенной в  установленном  порядке  копией  справки,

|  | подтверждающей факт установления инвалидности, выданной  федеральным

\--/ государственным учреждением медико-социальной экспертизы

     Указать  дополнительные  условия,  учитывающие  состояние  здоровья,

особенности психофизического развития:

/--\

|  | Специализированная аудитория

\--/

/--\

|  | Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной  работы  ЕРЭ

\--/ на 1,5 часа

/--\

|  | ____________________________________________________________________

\--/ ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________ (иные

  дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающее

       состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C   Порядком   и   правилами   проведения  ЕРЭ  в  2024  году  ознакомлен

(ознакомлена)

Подпись заявителя ___________________/ ________________________(Ф.И.О.)

"___" ______________ 20___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер