Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
к распоряжению
Департамента
социального развития
Тюменской области
от 18.01.2024 N 2-р
В ______________________________
(наименование территориального
________________________________
управления (отдела) социальной
________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обеспечении оздоровительной путевкой
Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность ________________________
серия ___________ номер ________________ кем, когда выдан _______________
_________________________________________________________________________
код подразделения _______________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон _________________________________________________________________
Заполняется в случае представления интересов гражданина, нуждающегося в
оздоровительных путевках в Региональный центр, третьим лицом:
Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина:
_________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность представителя
гражданина:
серия ___________ номер ________________ кем, когда выдан _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________
_________________________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных
сведений и документов. Правильность сведений и достоверность
документов подтверждаю.
Прошу обеспечить меня/представляемого мной гражданина (отметить один
вариант):
/-\
| | оздоровительной путевкой на 14 календарных дней на льготных условиях
\-/ с частичной оплатой из личных средств;
/-\
| | оздоровительной путевкой на 21 календарных дней на льготных условиях
\-/ с частичной оплатой из личных средств;
/-\
| | оздоровительной бесплатной путевкой на 14 календарных дней в рамках
\-/ специализированного заезда для инвалидов, участников Великой
Отечественной войны, вдов инвалидов и участников ВОВ, детей
военнослужащих, погибших в годы Великой Отечественной войны, ветеранов
Великой Отечественной войны, указанных в подпунктах 2-4 пункта 1 статьи 2
Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах";
/-\
| | оздоровительной бесплатной путевкой на 14 календарных дней в рамках
\-/ специализированного заезда для реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими от политических репрессий;
/-\
| | оздоровительной бесплатной путевкой на 14 календарных дней в рамках
\-/ специализированного заезда для граждан, являющихся добровольцами
(волонтерами);
/-\
| | оздоровительной бесплатной путевкой на 14 календарных дней в рамках
\-/ специализированного заезда для граждан, достигших возраста 60 лет и
55 лет (мужчины и женщины соответственно), являющихся членами семей
(родителями, супругами) погибших военнослужащих, лиц, проходивших службу
в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальное
звание полиции, принимавших участие в специальной военной операции,
граждан Российской Федерации, пребывавших в добровольческих
формированиях, содействующих выполнению задач, возложенных на Вооруженные
Силы Российской Федерации в ходе специальной военной операции, и
заключивших с Министерством обороны Российской Федерации контракт о
пребывании в добровольческом формировании (о добровольном содействии в
выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации),
граждан Российской Федерации, призванных на военную службу по мобилизации
в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом
Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении
частичной мобилизации в Российской Федерации"
_________________________________________________________________________
(указать статус заявителя как члена семьи - мать/отец/супруга/супруг)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. погибшего, дата рождения), который(-ая):
- являлся(-ась) военнослужащим __________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать место военной службы (номер войсковой части, место дислокации
(субъект Российской Федерации), военный комиссариат по месту воинского
учета до заключения контракта о прохождении военной службы)
- проходил(-а) службу в войсках национальной гвардии Российской
Федерации и имел (-а) специальное звание полиции ________________________
________________________________________________________________________;
(указать место службы, специальное звание полиции)
- принимал(-а) участие в специальной военной операции в составе
добровольческого формирования, содействующего выполнению задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации в ходе специальной
военной операции, и заключал с Министерством обороны Российской
Федерации контракт о пребывании в добровольческом формировании (о
добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные
Силы Российской Федерации) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование добровольческого формирования, место
дислокации субъект Российской Федерации), военный комиссариат по
месту воинского учета до заключения контракта о пребывании в
добровольческом формировании (о добровольном содействии в выполнении
задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации)
/-\
| | оздоровительной бесплатной путевкой на 14 календарных дней в рамках
\-/ специализированного заезда для военнослужащих, лиц, проходящих
(проходивших) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации
и имеющих специальное звание полиции, принимающих (принимавших) участие в
специальной военной операции, граждан Российской Федерации, пребывающих
(пребывавших) в добровольческих формированиях, содействующих выполнению
задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации в ходе
специальной военной операции, и заключивших с Министерством обороны
Российской Федерации контракт о пребывании в добровольческом формировании
(о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные
Силы Российской Федерации), а также граждан Российской Федерации,
призванных на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской
Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от
21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской
Федерации", получивших инвалидность _____________________________________
_________________________________________________________________________
(указать информацию о необходимости сопровождения -
с сопровождением/без сопровождения)
- я/представляемый мной гражданин (нужное подчеркнуть) являюсь
(-ется, - лся) военнослужащим ___________________________________________
________________________________________________________________________;
(указать место военной службы (номер войсковой части, место
дислокации (субъект Российской Федерации), военный комиссариат
по месту воинского учета до заключения контракта о прохождении
военной службы)
- я/представляемый мной гражданин (нужное подчеркнуть) прохожу(-ит, дил)
службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имею (-ет)
специальное звание полиции ______________________________________________
________________________________________________________________________;
(указать место службы, специальное звание полиции)
- я/представляемый мной гражданин (нужное подчеркнуть) принимал
(-ю, -ет) участие в специальной военной операции в составе
добровольческого формирования, содействующего выполнению задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации в ходе специальной
военной операции, и заключил с Министерством обороны Российской Федерации
контракт о пребывании в добровольческом формировании (о добровольном
содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской
Федерации) ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование добровольческого формирования, место дислокации
(субъект Российской Федерации), военный комиссариат по месту
воинского учета до заключения контракта о пребывании
в добровольческом формировании (о добровольном содействии
в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации)
/-\
| | оздоровительной бесплатной путевкой на 14 календарных дней в рамках
\-/ специализированного заезда для лиц, сопровождающих военнослужащих,
лиц, проходящих (проходивших) службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющих специальное звание полиции, принимающих
(принимавших) участие в специальной военной операции, граждан Российской
Федерации, пребывающих (пребывавших) в добровольческих формированиях,
содействующих выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации в ходе специальной военной операции, и заключивших с
Министерством обороны Российской Федерации контракт о пребывании в
добровольческом формировании (о добровольном содействии в выполнении
задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации), а также
граждан Российской Федерации, призванных на военную службу по мобилизации
в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом
Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении
частичной мобилизации в Российской Федерации", получивших инвалидность
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения гражданина, который будет сопровождаться)
Рекомендуемые сезоны (нужное отметить V):
/-\ /-\ /-\ /-\
| | зима | | весна | | лето | | осень
\-/ \-/ \-/ \-/
Уведомления о принятых решениях о постановке либо отказе в постановке на
учет / отказе в выделении оздоровительной путевки прошу направить
следующим образом:
/-\
| | на электронную почту: _______________________________________________
\-/
/-\
| | на почтовый адрес: __________________________________________________
\-/
/-\
| | через личный кабинет федерального или регионального портала (при
\-/ подаче заявления в электронном виде через личный кабинет федерального
или регионального портала)
В случае подачи заявления через МФЦ уведомление о принятых решениях о
постановке либо об отказе в постановке на учет граждан, нуждающихся в
оздоровительных путевках, в форме электронного документа направляется в
течение 7 рабочих дней со дня принятия решения в МФЦ для выдачи
заявителю.
Уведомление о предоставлении документов для выделения оздоровительной
путевки прошу направлять следующим образом:
/-\
| | на электронную почту: _______________________________________________
\-/
/-\
| | путем телефонного звонка на номер телефона: _________________________
\-/
/-\
| | через личный кабинет федерального или регионального портала (при
\-/ подаче заявления в электронном виде через личный кабинет федерального
или регионального портала)
Я, _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомлен(-а) с порядком предоставления оздоровительных путевок в
Региональный центр.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя, его представителя:
_____________________ ___________________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-----------------------------------------------------------
заполняется специалистом, ответственным за прием документов
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ________________ 20__ года и зарегистрированы под N _________
Специалист, принявший заявление: ________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)
Телефон для справок _____________________________________________________
В случае истечения срока действия справки для получения путевки на
санаторно-курортное лечение формы 070/у (срок действия 12 месяцев со дня
выдачи) до начала проведения оздоровительных мероприятий новую справку
необходимо представить в течение 7 календарных дней со дня получения
уведомления о необходимости ее предоставления.
Гражданам из числа ветеранов Великой Отечественной войны, указанным
в подпункте 4 пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ
"О ветеранах" детям военнослужащих, погибших в годы войны (мужчины,
достигшие возраста 60 лет, и женщины - 55 лет); реабилитированным лицам и
лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий (мужчины,
достигшие возраста 60 лет, и женщины - 55 лет); гражданам, достигшим
возраста 60 лет и 55 лет (мужчины и женщины соответственно); ветеранам
труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, ветеранов Ямало -
Ненецкого автономного округа (мужчины, достигшие возраста 60 лет, и
женщины - 55 лет), гражданам, являющимся добровольцами (волонтерами),
подавшим заявление на обеспечение оздоровительной путевкой на льготных
условиях с частичной оплатой из личных средств, необходимо представить
документы (сведения) о доходах в течение 7 календарных дней со дня
получения уведомления о необходимости их предоставления.
|
<< Назад |
||
|
Содержание Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 18 января 2024 г. N 2-р "О внесении изменений в распоряжение... |