Приложение 1. Форма заявления о включении в реестр граждан с доходами ниже величины прожиточного минимума, установленной в Курганской области, в разрезе муниципальных и городских округов

Приложение 1
к Порядку формирования и ведения
реестров граждан с доходами ниже величины
прожиточного минимума, установленной
в Курганской области, в разрезе
муниципальных и городских округов

                          Форма заявления

   о включении в реестр граждан с доходами ниже величины прожиточного

  минимума, установленной в Курганской области, в разрезе муниципальных

                       и городских округов

                                      В ГКУ "Управление социальной защиты

                                      населения N __________"

     Прошу  включить  в  реестр  граждан   с   доходами     ниже величины

прожиточного минимума, установленной  в  Курганской  области,  в  разрезе

муниципальных и городских округов

     1. Сведения о заявителе.

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

СНИЛС _________________ ИНН _____________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность<1> ________________________

                                            (вид, дата выдачи, реквизиты)

_________________________________________________________________________

Семейное положение (в браке не состоял (не состояла),

состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)<2> _________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака __________________

                                                      (номер записи акта,

_________________________________________________________________________

  дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена

_________________________________________________________________________

       государственная регистрация акта гражданского состояния)

Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)<3> _____________________

_________________________________________________________________________

  (номер и дата составления записи акта, наименование органа, которым

                             произведена

_________________________________________________________________________

        государственная регистрация акта гражданского состояния)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. умершего, дата смерти)

Сведения     о сумме алиментов, полученных   в   период,    за    который

рассчитывается среднедушевой доход ______________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                        (номер телефона, адрес электронной почты)

     2. Сведения о супруге заявителя<4>.

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

СНИЛС ______________________, ИНН ______________________________________.

Сведения о документе, удостоверяющем личность<1> ________________________

                                            (вид, дата выдачи, реквизиты)

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения    о   сумме      полученных в период, за который рассчитывается

среднедушевой доход, алиментов __________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

     3. Сведения о детях заявителя<5>.

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

СНИЛС _____________________________ ИНН _________________________________

Реквизиты записи акта о рождении ________________________________________

                        (номер записи акта, дата составления записи акта,

_________________________________________________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

_________________________________________________________________________

                       гражданского состояния)

Сведения о документе, удостоверяющем личность<1> ________________________

                                            (вид, дата выдачи, реквизиты)

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

Обучается    в    общеобразовательной    организации,    профессиональной

образовательной организации или образовательной    организации    высшего

образования по очной форме обучения _________ да/нет ________

                                      (нужное подчеркнуть)

     4. Сделайте    отметку   в   соответствующем квадрате, если одно или

несколько  из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи является

верным   на    момент    подачи    заявления и (или) в период, за который

рассчитывается среднедушевой доход семьи.

     ++

     ++ Члены Вашей семьи проходят (проходили) военную службу по призыву,

являются    (являлись)    военнослужащими,    обучающимися    в   военных

профессиональных образовательных организациях и военных   образовательных

организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении

военной службы.

     ++

     ++ Члены    Вашей    семьи    находятся    (находились)    на полном

государственном обеспечении.

     ++

     ++ Члены Вашей семьи   находятся    (находились)   на принудительном

лечении     по решению суда, отбывают (отбывали) наказание в виде лишения

свободы, заключены под стражу.

     ++

     ++ Члены Вашей семьи,    признаны безвестно    отсутствующими    или

объявлены умершими.

     ++

     ++ Члены Вашей семьи, находятся в розыске.

     ++

     ++ Несовершеннолетние дети заявителя, дети, находящиеся под   опекой

(попечительством)    заявителя,    дети   заявителя в возрасте до 23 лет,

обучающиеся   в   общеобразовательной   организации,     профессиональной

образовательной   организации     или образовательной организации высшего

образования  по очной форме обучения, состоят в браке.

     5. Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если   вместе с

настоящим заявлением Вами представлены один или  несколько  из  следующих

документов (сведений):

     ++

     ++ документы (сведения), подтверждающие    доход    за три последних

месяца  предыдущих одному месяцу перед месяцем обращения за включением  в

реестр    граждан   с доходами    ниже    величины прожиточного минимума,

установленной в Курганской области;

     ++

     ++ согласие на обработку персональных данных;

     ++

     ++ иные документы (указать): _______________________________________

     ++

     ++ документы,  подтверждающие  полномочия  представителя   заявителя

действовать от имени заявителя<6>.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     За   достоверность   представленных   сведений   несу   персональную

ответственность.

     Против проведения проверки сведений о составе семьи,  доходах  семьи

не возражаю.

     С  порядком   учета   дохода   и   расчета     среднедушевого дохода

ознакомлен (а).

                                       Подпись

     Дата "__" __________ 20_ года     заявителя ________________________

     _________________________

     <1>  В  случае  указания  в  качестве   документа,   удостоверяющего

личность, паспорта гражданина Российской Федерации  указываются   серия и

номер,  дата  выдачи  паспорта,  код  подразделения,  выдавшего  паспорт,

наименование органа, выдавшего паспорт.  В  случае  указания  в  качестве

документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются

реквизиты актовой записи о рождении - номер записи акта, дата составления

записи акта, наименование  органа,  которым  произведена  государственная

регистрация акта гражданского состояния.

     <2> Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в  случае,

если заявитель указал  в  графе  "Семейное  положение"  статус  "разведен

(разведена)".

     <3> Указываются в случае, если заявитель указал  в  графе  "Семейное

положение" статус "вдовец (вдова)".

     <4> Заполняется в случае, если заявитель указал  в  графе  "Семейное

положение" статус "состою в браке".

     <5> Заполняется на каждого ребенка,  входящего  в  состав   семьи, в

отдельности.

     <6>  Представляется  в   случае   если   с   заявлением   обращается

представитель заявителя.