Приложение N 1. Заявление на назначение пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения, выплаты
и перерасчета пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
или должности муниципальной службы в органах
местного самоуправления городского округа Пущино
Московской области

                                                  Главе городского округа

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (должность заявителя)

                                     дата рождения заявителя ____________

                                     паспорт: серия ______ номер ________

                                     выдан ______________________________

                                               (кем и когда выдан)

                                     ____________________________________

                                     место жительства, индекс:

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                     электронная почта __________________

                                     СНИЛС ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  02.03.2007  N 25-ФЗ "О

муниципальной  службе в Российской Федерации", Законом Московской области

от  28.12.2016  N 194/2016-ОЗ  "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим

муниципальные  должности  или  должности  муниципальной  службы в органах

местного    самоуправления    и   избирательных  комиссиях  муниципальных

образований  Московской  области"  прошу установить мне пенсию за выслугу

лет к __________________________________ пенсии, (вид пенсии) назначенной

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Размер  пенсии  за выслугу  лет  прошу  исчислять  исходя  из  суммы

должностных окладов за 12 последних полных месяцев,  надбавок за классный

чин и за выслугу лет по замещаемой мною должности _______________________

_________________________________________________________________________

  (предшествовавших дню увольнения или дню достижения возраста, дающего

    право на трудовую пенсию по старости) (указать конкретную дату)

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет N __________________

в филиале N ____________________ отделения ______________________________

                                                 (название отделения)

_________________________________________________________________________

                          (наименование банка)

     Сообщаю, что ранее мне пенсия за выслугу лет _______________________

                                            (назначалась, не назначалась)

за счет средств бюджета городского округа Пущино Московской области.

     Обязуюсь  безотлагательно  извещать  администрацию городского округа

Пущино,  осуществляющую  выплату  пенсии  за  выслугу  лет, о наступлении

обстоятельств,  влекущих  за  собой  изменение  размера пенсии за выслугу

лет, или прекращение (приостановление) ее выплаты.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

______________________________ (дата)

________________________________ (подпись заявителя)