Приложение

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края

Приложение 2
к стандарту
оказания государственной
услуги в социальной сфере
по оказанию паллиативной
медицинской помощи детям
выездными патронажными бригадами

                                 Форма отчета

                       о фактически выполненных объемах

                           государственного заказа

                          за ____________ 20 ___ год

N п/п

ФИО ребенка

Дата формирования индивидуального плана оказания ПМП

Посещение врачом-педиатром/врачом по паллиативной медицинской помощи *

Посещение врачом-специалистом

Посещение медицинской сестрой

Посещение медицинской сестрой по массажу

Обучение родственников и (или) законных представителей детей навыкам ухода

Консультация, занятие психолога

план ** (количество)

факт (количество, дата)

план ** (количество)

факт (количество, дата)

план ** (количество)

факт (количество, дата)

план ** (количество)

факт (количество, дата)

план ** (количество)

факт (количество, дата)

план ** (количество)

факт (количество, дата)

Итого:

     ------------------------

     *  учитывается   количество   посещений   на   дому     для оказания

паллиативной  медицинской  помощи  детям  и   производится     из расчета

количества посещений врача-педиатра / врача по  паллиативной  медицинской

помощи.

     **  учитывается   количество   посещений   на       отчетную дату в

соответствии с индивидуальным планом оказания ПМП.