Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объекта капитального строительства"

                                         В_______________________________

                                          (наименование органа местного

                                         ________________________________

                               самоуправления муниципального образования)

                                        от_______________________________

                              (для заявителя юридического лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                                сведения о государственной регистрации,

                                место нахождения, контактная информация:

                                         телефон, эл. почта;

                               для заявителя  физического лица - фамилия,

                            имя, отчество, паспортные данные, регистрация

                                по месту жительства, адрес фактического

                                          проживания телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

           параметров разрешенного строительства, реконструкции

                   объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного  использования,  реквизиты  градостроительного  плана

земельного  участка  (при  наличии).  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат  предоставления   государственной  (муниципальной)  услуги

прошу предоставить:______________________________________________________

                   (указать способ получения результата предоставления

                         государственной (муниципальной) услуги))

_________________    ________________    ________________________________

     (дата)             (подпись)                      (ФИО)