Приложение. Форма заявки на вынесение общественного пространства на рейтинговое голосование

Приложение
к Порядку
приема предложений по общественным
пространствам от граждан для
вынесения на рейтинговое голосование

Форма заявки
на вынесение общественного пространства
на рейтинговое голосование

В администрацию города Тулы

___________________________________________________________,

(указывается полностью фамилия, имя, отчество представителя)

проживающего (ей) по адресу:

___________________________________________________________,

номер контактного телефона:

___________________________________________________________

Заявка
на вынесение общественного пространства
на рейтинговое голосование

Наименование проекта, адрес и (или) описание местоположения с привязкой к узнаваемым ориентирам
Перечень проблем, на решение которых направлены мероприятия по благоустройству общественной территории
Количество благополучателей
Перечень работ, предлагаемых к выполнению на общественной территории
Предложения по софинансированию проекта

_______________________________

(дата, подпись, расшифровка)

Приложение:

1. Эскизный проект благоустройства или иное визуальное изображение благоустройства общественной территории на _______ листах.

2. Согласие на обработку персональных данных на _______ листах.

Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заинтересованного лица)

проживающий по адресу_____________________________________________

___________________________________________________________________

(адрес заинтересованного лица)

паспорт серия ___________ N _____________, тел. ______________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях вынесения общественного пространства на рейтинговое голосование.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявке. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данной заявки до моего письменного отзыва данного согласия.

_______________ _____________ __________________

(личная подпись) (расшифровка) (дата)