Приложение 1. Заявление об обмене жилой площади

Приложение 1
к административному регламенту

В администрацию МО

Арсеньевский района

от ____________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________

(указать адрес, телефон (факс), электронную почту и иные реквизиты, позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)

от "__" _____________ 20__ г.

Заявление об обмене жилой площади

Я, _______________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________________

дом N ________, квартира N _______, корп. _________, телефон: ______________________

Дом находится в ведении _____________________________________________________

(название ведомства, предприятия)

предлагаю к обмену _____________________________________________________

(частную, государственную, муниципальную)

а) отд. кварт. из _________ общий метраж (к-во комнат) ______ кв. м метраж каждой ком. ______ ;

б) комнат ______ (к-во) общий метраж, метраж кажд. комнаты _______ комнаты: изолир. _____ кв. м, смежн. _______ кв. м, смежно-изолир. _______ кв. м

на ________________ этаже,___________-этажного дома _________________________,

(кирп., дер., смет., панельный и др.)

имеющего: ___________________________________________________________________

(перечислить удобства)

________________ кухня, размер __________, санузел ______________________________,

(совместный/раздельный)

в квартире еще комнат _________ семей ________ человек ______(если квартира коммунальная).

Из проживающих в квартире состоит ли кто на учете в диспансерах: психоневрологическом, туберкулезном или наркологическом _____________________________________________________________________________

На указанной жилой площади я, _____________________, проживаю с _____________года

на основании (договора) ордера N ______от __________года___ на ____________ человек

на указанной жилой площади в настоящее время проживают, включая нанимателя:

N	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл	С какого года проживает

Из них: в командировках, в местах лишения свободы, в детских домах.

Сведения о лицах, ранее значившихся в ордере и выбывших с площади:

N	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Родственные отношения	Когда и куда выбыл

Причины обмена.

Я, _________________________, и все совершеннолетние члены семьи желаем

произвести обмен с __________________________________________, проживающим по адресу:

_________________________________________________, на площадь, состоящую из

_____-комнатной квартиры (комнаты изолир., смежн., смежно-изолир.),

общей площадью _______, жилой площадью __________

При разъезде укажите, куда переезжают остальные члены семьи:

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, родствен. отношения, куда выбыл)

Указанная жилая площадь осмотрена и никаких претензий к отделу _____________ не имеем.

Наниматель (собственник) _________________________ ____________

(подпись)

Совершеннолетние члены семьи _________________________ ____________

(подпись)

_________________________ ____________

(подпись)

_________________________ ____________

(подпись)

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту ________________________

За указание неправильных сведений подписавшие заявление несут ответственность по закону.

Директор Управляющей компании ___________________ ____________________________

(подпись)

Бухгалтер ______________________________ ____________________________

(подпись)

М.П.

Дата

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

	выдать на руки;
	направить по почте;
	личная явка в МФЦ.

"__" _________ 20__ год

________________

(подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)