Приложение. Заявление о заключении договора о целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального медицинского образования

Приложение
к Порядку заключения договора
о целевом обучении
по образовательным программам
среднего профессионального
медицинского образования

                                ФОРМА

         заявления о заключении договора о целевом обучении

      по образовательным программам среднего профессионального

                        медицинского образования

                                  В комиссию Министерства здравоохранения

                                  Омской  области  по заключению договора

                                  о  целевом  обучении по образовательным

                                  программам  среднего  профессионального

                                  медицинского образования

                              Заявление

        о заключении договора о целевом обучении по образовательным

      программам среднего профессионального медицинского образования

     Я,_________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование______________________________, серия_______________________,

номер - ___________________________________, кем выдан___________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи "___" ___________________________________________________ г.,

адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания (при наличии):_____________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического места проживания:_____________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон:_____________________________________________________,

место обучения, специальность обучающегося:______________________________

________________________________________________________________________,

прошу заключить со мной, с ______________________ (фамилия, имя, отчество

(при  наличии)),  представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть),

договор   о   целевом  обучении  по  образовательной  программе  среднего

профессионального      медицинского      образования    (далее - договор)

по   специальности  31.02.01 "Лечебное  дело" (далее - специальность  1),

34.02.01   "Сестринское    дело"  (далее  -  специальность  2)    (нужное

подчеркнуть) по условиям  которого  предусмотрено  трудоустройство  после

завершения обучения по специальности в

_________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения здравоохранения Омской области,

     расположенного в муниципальном районе Омской области, которому

  Министерством здравоохранения Омской области установлены контрольные

       цифры потребности в медицинских работниках (далее - квота))

и осуществление в________________________________________________________

                     (наименование учреждения в соответствии с квотой)

в течение не менее 3 лет трудовой деятельности в должности_______________

________________________________________________________________________.

            (наименование должности в соответствии с квотой)

     Настоящим  заявлением  выражаю согласие Министерству здравоохранения

Омской  области  на  обработку  содержащихся  в  нем и других документах,

представленных    мной  для  заключения  договора,  персональных  данных,

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__"__________________ г.    ___________________   ______________________

                             (подпись заявителя)     (инициалы, фамилия)