Приложение. Заявление о заключении договора о целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального медицинского образования

Приложение
к Порядку заключения договора
о целевом обучении
по образовательным программам
среднего профессионального
медицинского образования

                                ФОРМА

         заявления о заключении договора о целевом обучении

      по образовательным программам среднего профессионального

                        медицинского образования

                                  В комиссию Министерства здравоохранения

                                  Омской  области  по заключению договора

                                  о  целевом  обучении по образовательным

                                  программам  среднего  профессионального

                                  медицинского образования

                              Заявление

        о заключении договора о целевом обучении по образовательным

      программам среднего профессионального медицинского образования

     Я,_________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование______________________________, серия_______________________,

номер - ___________________________________, кем выдан___________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи "___" ___________________________________________________ г.,

адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания (при наличии):_____________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического места проживания:_____________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон:_____________________________________________________,

место обучения, специальность обучающегося:______________________________

________________________________________________________________________,

прошу заключить со мной, с ______________________ (фамилия, имя, отчество

(при  наличии)),  представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть),

договор   о   целевом  обучении  по  образовательной  программе  среднего

профессионального      медицинского      образования    (далее - договор)

по   специальности  31.02.01 "Лечебное  дело" (далее - специальность  1),

34.02.01   "Сестринское    дело"  (далее  -  специальность  2)    (нужное

подчеркнуть) по условиям  которого  предусмотрено  трудоустройство  после

завершения обучения по специальности в

_________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения здравоохранения Омской области,

     расположенного в муниципальном районе Омской области, котором