Приложение

Приложение
к Порядку

                                                                    форма

                                        В _______________________________

                                             территориальное управление

                                             администрации Вологодского

                                                муниципального округа

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                    (при наличии))

                                        ________________________________,

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        телефон: ________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении единовременной выплаты на

                  приобретение твердого топлива

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  выплату  в  соответствии с

решением  Представительного  Собрания  Вологодского муниципального округа

от  24.10.2023  N 321 "О дополнительных мерах социальной поддержки лицам,

призванным  на военную службу по частичной мобилизации в Вооруженные Силы

Российской    Федерации,    семьям    мобилизованных  граждан  Российской

Федерации,  проживающим  на территории Вологодского муниципального округа

в  жилых  помещениях без центрального отопления" на приобретение твердого

топлива  в  размере  10 000,00  рублей  на  жилое   помещение, не имеющее

центрального  отопления, автономного газового (электрического) отопления,

находящееся по адресу: _________________________________________________.

Сообщаю, что ____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

призван на военную службу по мобилизации с "___" _____________ 20__ года.

Данные паспорта заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан
СНИЛС

Выплату прошу перечислить:

на мой счет _____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

Номер счета:

Корсчет

БИК

"___" _____________ 20__ г.                   ___________________________

(дата подачи заявления)                          (подпись, расшифровка)

Заявление подано представителем: _______________________________________,

действующим на основании ________________ от "__" ______ 20__ г.N _______

Паспорт серия _______, N _______; выдан (кем, когда) ____________________

_________________________________________________________________________

место регистрации: ______________________________________________________

                              СОГЛАСИЕ

                на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации

                            по месту жительства:

_________________________________________________________________________

                      адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

   реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия и номер, дата

                        выдачи, выдавший орган):

в  соответствии  со статьей 9  Федерального  закона  от  27 июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое _______________________________

согласие    территориальному    управлению   администрации   Вологодского

муниципального округа (Вологодская обл., Вологодский муниципальный округ,

____________________________________________),  МКУ  ВМО  "РАЦ"  (160000,

г. Вологда,  ул. Пушкинская,  24)  на обработку моих персональных данных,

включающих  фамилию, имя, отчество (при наличии), пол, год, месяц, дату и

место  рождения,  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность, адрес

регистрации  по  месту жительства и фактического проживания, гражданство,

контактный  телефон,  с  использованием  средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств, в том числе: сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в

целях  предоставления  единовременной  выплаты  на  приобретение твердого

топлива   и  на  передачу  моих  персональных  данных  в  государственную

информационную  систему  "Единая  централизованная  цифровая  платформа в

социальной  сфере"  в  соответствии  с  Федеральным законом от 17.07.1999

N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

     Настоящее    согласие    действует  до  достижения  целей  обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

     Настоящее  согласие  может  быть  мною  отозвано в любое время путем

направления письменного обращения.

"___" _____________ 20__ г.                   ___________________________

                                                (подпись, расшифровка)