Приложение N 4. Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение N 4
к Административному регламенту

Приложение N 1
к приказу
Министерства финансов
Российской Федерации
от 11.12.2014 N 146н

(в ред. приказов Минфина России
от 24.08.2015 N 130н,
от 18.06.2020 N 110н)

Форма заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
Лист N ______ Всего листов _______
Заявление				2	Заявление принято регистрационный номер ______ количество листов заявления ___ количество прилагаемых документов _________, в том числе оригиналов _______, копий ______________ количество листов в оригиналах ______, копиях _____________ Ф.И.О. должностного лица ___ подпись должностного лица ___
в
(наименование органа местного самоуправления, органа
государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов)
					дата "___" __________ г.
Прошу в отношении объекта адресации:
Вид:
	Земельный участок		Сооружение				Машино-место
	Здание (строение)		Помещение
Присвоить адрес
В связи с:
	Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности
Количество образуемых земельных участков
Дополнительная информация:
	Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка
Количество образуемых земельных участков
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется				Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется
	Образованием земельного участка путем объединения земельных участков
Количество объединяемых земельных участков
Кадастровый номер объединяемого 1 земельного участка				Адрес объединяемого земельного участка <1>

				Лист N	Всего листов
		Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка
	Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)
	Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел		Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел
		Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков
	Количество образуемых земельных участков		Количество земельных участков, которые перераспределяются
	Кадастровый номер земельного участка, <2> который перераспределяется		Адрес земельного участка, который перераспределяется <2>
		Строительством, реконструкцией здания (строения), сооружения
	Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)		Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
		Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется
	Тип здания (строения), сооружения
	Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)		Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
		Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
	Кадастровый номер помещения		Адрес помещения

<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.

Лист N _______ Всего листов _______
		Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела здания (строения), сооружения
			Образование жилого помещения			Количество образуемых помещений
			Образование нежилого помещения			Количество образуемых помещений
	Кадастровый номер здания, сооружения				Адрес здания, сооружения
	Дополнительная информация:
		Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела помещения, машино-места
	Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3>			Вид помещения <3>				Количество помещений <3>
	Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется				Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется
	Дополнительная информация:
		Образованием помещения в здании (строении), сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании (строении), сооружении
			Образование жилого помещения				Образование нежилого помещения
	Количество объединяемых помещений
	Кадастровый номер объединяемого помещения <4>				Адрес объединяемого помещения <4>
	Дополнительная информация:
		Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования
			Образование жилого помещения				Образование нежилого помещения

	Количество образуемых помещений
	Кадастровый номер здания, сооружения				Адрес здания, сооружения
	Дополнительная информация:

<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.

<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.

						Лист N ____	Всего листов ___
____________				___________
		Образованием машино-места в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения
	Количество образуемых машино-мест
	Кадастровый номер здания, сооружения				Адрес здания, сооружения
	Дополнительная информация:
		Образованием машино-места (машино-мест) в здании, сооружении путем раздела помещения, машино-места
	Количество машино-мест
	Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется				Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется
	Дополнительная информация:
		Образованием машино-места в здании, сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании, сооружении
	Количество объединяемых помещений, машино-мест
	Кадастровый номер объединяемого помещения <4>				Адрес объединяемого помещения <4>
	Дополнительная информация:
		Образованием машино-места в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования
	Количество образуемых машино-мест
	Кадастровый номер здания, сооружения				Адрес здания, сооружения
	Дополнительная информация:
		Необходимостью приведения адреса земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4344; 2020, N 22, ст. 3383) (далее - Федеральный закон "О государственной регистрации недвижимости") в соответствии с документацией по планировке территории или проектной документацией на здание (строение), сооружение, помещение, машино-место
	Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места				Существующий адрес земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места
	Дополнительная информация:

Лист N _______ Всего листов _______
		Отсутствием у земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости", адреса
	Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места		Адрес земельного участка, на котором расположен объект адресации, либо здания (строения), сооружения, в котором расположен объект адресации (при наличии)
	Дополнительная информация:
3.3	Аннулировать адрес объекта адресации:
	Наименование страны
	Наименование субъекта Российской Федерации
	Наименование муниципального района, городского, муниципального округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации
	Наименование поселения
	Наименование внутригородского района городского округа
	Наименование населенного пункта
	Наименование элемента планировочной структуры
	Наименование элемента улично-дорожной сети
	Номер земельного участка
	Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства
	Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении
	Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир)
	Дополнительная информация:
	В связи с:
		Прекращением существования объекта адресации и (или) снятием с государственного кадастрового учета объекта недвижимости, являющегося объектом адресации
		Исключением из Единого государственного реестра недвижимости указанных в части 7 статьи 72 Федерального закона "О государственной регистрации недвижимости" сведений об объекте недвижимости, являющемся объектом адресации
		Присвоением объекту адресации нового адреса
	Дополнительная информация:

	Лист N ______ Всего листов ______
4	Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
			физическое лицо:
			фамилия:		имя (полностью):				отчество (полностью) (при наличии):		ИНН (при наличии):
			документ, удостоверяющий личность:		вид:				серия:		номер:
					дата выдачи:				кем выдан:
					"		"	г.
			почтовый адрес:		телефон для связи:					адрес электронной почты (при наличии):
			юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
			полное наименование:
			ИНН (для российского юридического лица):					КПП (для российского юридического лица):
			страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):			дата регистрации (для иностранного юридического лица):				номер регистрации (для иностранного юридического лица):
						"____" ________ г.
			почтовый адрес:			телефон для связи:				адрес электронной почты (при наличии):
			Вещное право на объект адресации:
				право собственности
				право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации
				право оперативного управления имуществом на объект адресации
				право пожизненно наследуемого владения земельным участком
				право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
5	Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):
		Лично				В многофункциональном центре
		Почтовым отправлением по адресу:
		В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
		В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
		На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
6	Расписку в получении документов прошу:
		Выдать лично. Расписка получена:
						(подпись заявителя)
		Направить почтовым отправлением по адресу:
		Не направлять

					Лист N __________ Всего листов
7	Заявитель:
		Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
		Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации
			физическое лицо:
			фамилия:	имя (полностью):				отчество (полностью) (при наличии):		ИНН (при наличии):
			документ, удостоверяющий личность:	вид:				серия:		номер:
				дата выдачи:				кем выдан:
				"		"	г.
			почтовый адрес:	телефон для связи:					адрес электронной почты (при наличии):
			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
			юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
			полное наименование:
			КПП (для российского юридического лица):			ИНН (для российского юридического лица):
			страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):		дата регистрации (для иностранного юридического лица):				номер регистрации (для иностранного юридического лица):
					"	"		г.
			почтовый адрес:		телефон для связи:				адрес электронной почты (при наличии):
			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
8	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве _ экз. на _ л.						Копия в количестве _ экз. на _ л.
	Оригинал в количестве _ экз. на _ л.						Копия в количестве _ экз. на _ л.
	Оригинал в количестве _ экз. на _ л.						Копия в количестве _ экз. на _ л.
9	Примечание:

					Лист N ___ Всего листов _____
10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
11	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям
12	Подпись						Дата
							"___" ________ г.
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
Примечание. Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении. Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V"
		(V).
При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.