Приложение N 1. Заявление предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на право вырубки зеленых насаждений"

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

     Форма заявления предоставления муниципальной услуги

   "Выдача разрешений на право вырубки зеленых насаждений"

                                    В администрацию города Петушки

                                    от __________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя - физического лица;

                                    _____________________________________

                                     наименование, ИНН, ОГРН заявителя -

                                                      юридического лица,

                                    _____________________________________

                                     индивидуального предпринимателя)

                                    Паспорт: серия _____ N _________,

                                    выдан________________________________

                                    дата выдачи:_________________________

                                         (указываются данные заявителя)

                                   "___" _________ 20_ г.________________

                                    _____________________________________

                                     почтовый адрес, адрес электронной

                                    почты, телефон, место нахождения (для

                                    юридического лица, индивидуального

                                               предпринимателя) заявителя

                          Заявление

   Просим выдать разрешение на право вырубки зеленых        насаждений на

территории муниципального образования города Петушки ____________________

_________________________________________________________________________

По адресу, кадастровый номер земельного участка: ________________________

Вырубку (деревьев, кустарников)__________________________________________

Наименование породы (вид)________________________________________________

Диаметр ствола на высоте м, в см_________________________________________

Количество ______________________________________________________________

Состояние _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование (причина):___________________________________________________

Уведомление, разрешение прошу вручить лично,     направить по электронной

почте, по почте: ________________________________________________________

(адрес)__________________________________________________________________

дата __________                                    подпись ______________