Приложение 3. Заявление об отказе гражданина или семьи в предоставлении социальной поддержки по установке автономных пожарных извещателей

Приложение 3
к Порядку предоставления отдельным
категориям граждан мер социальной
поддержки по приобретению
и установке автономных пожарных
извещателей

                                   В Управление социального обеспечения

                                   Администрации Суджанского района

                                   Курской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения

                                                 Заявителя)

                                   паспорт: _____________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   ______________________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   адрес регистрации по месту жительства

                                   _____________________________________

                                   дата регистрации по месту жительства:

                                   Суджанский район,

                                   ______________________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                                   телефон ______________________________

                                   адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              об отказе гражданина или семьи в предоставлении

    социальной поддержки по установке автономных пожарных извещателей

     Прошу  не  устанавливать  автономный  пожарный  извещатель по адресу

проживания: _____________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

       (указать категорию: многодетная семья или одиноко проживающий

                       престарелый гражданин)

     Я  даю  свое  согласие  на  обработку  в  установленном порядке моих

персональных данных.

"___" __________ 20 __ года

_____________________________   ________________________________

      (подпись Заявителя)       (расшифровка подписи Заявителя)

Дата регистрации: "___" ___________ 20 __ года

N регистрации __________

_____________________/ _________________________________________/

(подпись специалиста)            (расшифровка подписи)