Приложение. Акт врачебной комиссии санатория в отношении пациента, имеющего медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения

1. Наименование санатория_______________________________________________.

2. Пациент_______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

прибыл в санаторий по путевке N__________ на срок с "__"_________ 20__ г.

по  "____"___________  20____  г.     с    санаторно-курортной    картой

от "__"________ 20__ г., выданной________________________________________

                          (наименование медицинской организации, выдавшей

                                        санаторно-курортную карту)

за подписью лечащего врача______________________________________________.

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

3. Диагноз по месту медицинского отбора:

основной_________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

сопутствующие заболевания________________________________________________

________________________________________________________________________.

4. Пациент проживает по адресу:_________________________________________.

                             Заключение комиссии

5. Врачебная комиссия в составе:_________________________________________

________________________________________________________________________,

обследовав пациента_____________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

установила, что он (она) страдает________________________________________

________________________________________________________________________.

       (указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)

6. Врачебная комиссия считает, что пациенту______________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

пребывание и лечение в санатории противопоказано и он (она) подлежит:

     а) досрочной выписке из санатория;

     б) переводу_________________________________________________________;

       (указать наименование и адрес медицинской организации, в которую

                          переводится пациент)

     в) оставлению в санатории для климато-медикаментозного лечения______

     ___________________________________________________________________.

                          (указать характер режима)

Председатель врачебной   __________  ____________________________________

комиссии                  (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Члены врачебной комиссии:__________  ____________________________________

                          (подпись)  фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         __________  ____________________________________

                          (подпись)  фамилия, имя, отчество (при наличии)

7. Отметка о выполнении решения врачебной комиссии.

     Пациент:

     а) досрочно выписан из санатория, использовав по путевке____________

койко-дней;

     б) переведен в_____________________________________________________,

       (наименование и адрес медицинской организации, в которую переведен

                                      пациент)

использовав по путевке ______ койко-дней;

     в) оставлен в санатории для климато-медикаментозного лечения_______.

                                                (указать характер режима)