Приложение 3. Заявление о перечислении дополнительного поощрения за эффективную работу в период подготовки и проведения выборов Президента Российской Федерации

Приложение 3
к Порядку
выплаты дополнительного поощрения
членам избирательных комиссий за
эффективную работу в период подготовки
и проведения выборов Президента
Российской Федерации (форма)

                                               Председателю избирательной

                                               комиссии  Амурской области

                                               от _______________________

                                               __________________________

                                                (наименование должности)

                                               участковой   избирательной

                                               комиссии N _______________

                                               __________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                               Заявление

     Прошу  Вас перечислить причитающиеся мне дополнительное поощрение за

эффективную  работу  в  период подготовки и проведения выборов Президента

Российской Федерации на мой расчетный счет N ___________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                               (наименование банка)

     БИК _______________________________

     ___ __________ _____

            дата

     _____________ _____________________

        подпись     расшифровка подписи