Приложение 2. Заявление о смене фамилии и (или) имени ребенка

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                        Начальнику Управления образования

                                        администрации Шимановского округа

                                        Е.Г. Барановой

                                        от ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        _________________________________

                                               (адрес проживания)

                                        телефон _________________________

                              Заявление

    Прошу разрешить изменить фамилию  (имя)   моему   несовершеннолетнему

ребенку _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

___________ года рождения, запись акта о рождении N ___ от ______________

сделана отделом ЗАГС ____________________________________________________

на фамилию (имя) _____________________________________________, которую я

ношу (после расторжения, заключения брака);

Причины перемены фамилии (имени) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отец (мать) ребенка _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (с изменением фамилии согласен (не согласен), находится в розыске,

  лишен родительских прав, умер, уклоняется от выполнения родительских

                  обязанностей и др. Являюсь одинокой мамой).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    даю  согласие  на  обработку  и  использование

персональных    данных,    содержащихся    в   настоящем  заявлении  и  в

предоставленных документах.

_____________ _________________           "____"  ______________ 20 __ г.

 (подпись/фамилия, инициалы)

    Заявление написано в присутствии специалиста Управления   образования

администрации Шимановского округа

________________/____________________

.(подпись/ фамилия, инициалы)

"____"  ______________ 20 __ г.