Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту

                             Форма заявления

                  о предоставлении муниципальной услуги

                             Кому _______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                             от _________________________________________

                             (ФИО гражданина, ИП - Заявителя наименование

                                          и организационно-правовая форма

                                           юридического лица - Заявителя)

                             Место нахождения ___________________________

                                       (для заявителей - юридических лиц)

                             ____________________________________________

                                                                ФИО лица,

                             действующего от имени заявителя ____________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                                    (серия, номер, орган,

                                          выдавший документ, дата выдачи)

                             ____________________________________________

                                                 документ, подтверждающий

                             полномочия представителя ___________________

                             ____________________________________________

                             ИНН ________ ОГРН __________ КПП ___________

                             Почтовый адрес: ____________________________

                                              (для направления письменных

                                                    уведомлений по почте)

                             Контактный телефон _________________________

                                                  Адрес электронной почты

                             для связи с Заявителем _____________________

                                Заявление

                   о предоставлении земельного участка

Прошу принять решение о предоставлении земельного   участка с кадастровым

номером:   __________________________,   площадью   ___________   кв.  м,

расположенного      по       адресу       (имеющий       местоположение):

__________________________________________________________________,    на

праве: в собственности бесплатно.

Основание   предоставления  земельного  участка  без проведения торгов  в

соответствии с подпунктом ______ статьи 39.5 Земельного кодекса.

Цель               использования            земельного            участка

________________________________________________________________________.

Реквизиты    решения  об  утверждении  проекта межевания территории, если

земельный участок предоставляется  в  соответствии  с указанным проектом:

________________________________________________________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных  нужд в случае, если земельный участок  предоставляется

взамен  земельного    участка,    изымаемого  для     государственных или

муниципальных нужд _____________________________________________________.

     Реквизиты        решения        об      утверждении        документа

территориального планирования и (или)  проекта  планировки   территории в

случае,  если  земельный  участок    предоставляется    для    размещения

объектов,  предусмотренных  этим документом и (или) этим проектом: ______

________________________________________________________________________.

     Реквизиты      решения      о      предварительном      согласовании

предоставления земельного   участка   в   случае,   если    испрашиваемый

земельный  участок образовывался   или   его   границы   уточнялись    на

основании                                                         данного

решения:________________________________________________________________.

___________________   ________________   ________________________________

       подпись              дата         фамилия, имя, отчество заявителя

     Согласен(-на)  на  обработку  персональных  данных  (включая   сбор,

запись, систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение  (обновление,

изменение), извлечение,   использование,    передачу    (распространение,

предоставление,  доступ),    обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение  персональных  данных)  в  целях   предоставления   указанной

муниципальной услуги.

___________________   ________________   ________________________________

       подпись              дата         фамилия, имя, отчество заявителя