Приложение 2. Заявление на выплату вознаграждения за добытого волка

Приложение 2
к Положению
о порядке выплаты
вознаграждения за
добытого волка
охотникам на территории
Республики Хакасия

                                                               Форма

                              Министру природных ресурсов и экологии

                              Республики Хакасия

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                            (фамилия)

                              ______________________________________

                                               (имя)

                              ______________________________________

                                             (отчество)

                              дата рождения "__" ___________________

                              место рождения _______________________

                              ______________________________________

                              проживающего по адресу: ______________

                              ______________________________________

                              Контактный телефон: __________________

                              Паспорт: серия ____ номер ____________

                              кем выдан ____________________________

                              ______________________________________

                              дата выдачи __________________________

                              ИНН __________________________________

                              СНИЛС ________________________________

                              Реквизиты банковского счета __________

                              ______________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Мною, охотником ________________________, "__" ___________ 20____ г.

на территории _________________ муниципального образования _________

_________________ района _________________________ способом ________

_______________________________________________________________ было

(общедоступные или закрепленные охотничьи угодья) добыто   волков  в

количестве ________________ особей.

Из них:

N п/п	взрослые		переярки, рожденные в прошлом году		щенки
	самцы	самки	самцы	самки	самцы	самки

О чем составлен акт о добыче волка от "__" ________ 20__ г. N ______

Прошу выплатить мне вознаграждение за добытых волков.

Необходимые документы на _____ листах прилагаю.

"________" ______________ 20__ г.

__________________________ Ф.И.О.

(подпись)

Результат рассмотрения заявления прошу: ____________________________

(направить на почтовый адрес, информировать по телефону, указанному

в заявлении, выдать лично)

Даю согласие  Министерству природных  ресурсов и экологии Республики

Хакасия на автоматизированную, а   также  без  использования средств

автоматизации    обработку  моих    персональных  данных,   а именно

совершение действий, предусмотренных п. 3   ч. 1 ст. 3  Федерального

закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся

в настоящем заявлении, в  целях выплаты вознаграждения   за добытого

волка    охотникам  на   территории   Республики   Хакасия.

Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден.  Согласие  на обработку персональных данных может быть

отозвано мною путем направления    в Минприроды  Хакасии письменного

отзыва.    Согласен,  что   Минприроды  Хакасии   обязано прекратить

обработку персональных данных и    уничтожить персональные  данные в

течение  10 (десяти) рабочих  дней с  момента   получения указанного

отзыва.

				"		"		20		г.
(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)