Приложение N 4. Протокол опроса

Приложение N 4
к постановлению Администрации
Крутинского муниципального
района Омской области
от 16 января 2024 г. N 12-п

_________________________________________________________________________

             (указывается наименование контрольного органа)

                  от "___"_______________ 20___ г.,

                    (дата составления протокола)

_________________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

                            Протокол опроса

1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

   (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

                       муниципального контроля)

2. Опрос проведен:

1) ...

2) ...

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

   должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

    должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

          контрольного мероприятия и которое провело опрос)

3. Опрос проведен в отношении:

1) ...

2) ...

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного

                           гражданина)

4. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

   наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

      адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

  структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

      требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

                          контрольное действие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

    (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

     проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

                              требований)

     Достоверность  изложенных  в  настоящем  протоколе  опроса  сведений

подтверждаю.

___________________________________                ______________________

  (должность, фамилия, инициалы                          (подпись)

        опрошенного лица)

___________________________________                ______________________

  (должность, фамилия, инициалы                          (подпись)

 специалиста руководителя группы

  специалистов), уполномоченного

    осуществлять контрольное

          мероприятие)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления) <*>

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале <*>

_____________________________

<*> Отметки размещаются после реализации указанных в них действий