Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством Камчатского края
государственной услуги "Принятие решения
об оказании материальной помощи, гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации,
проживающим в Камчатском крае"

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения "___" ___________________ ___ г.

Документ, удостоверяющий личность

серия _________ N _____, выдан "___" _________________ 20 ____ г.

_______________________________________________________________

(кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________

_______________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных или находящихся под опекой, лица, находящегося под попечительством, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме с целью предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) получателя услуг)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с действующим законодательством. Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"____" _______________ 202 ____ г. ____________________

(подпись)