Приложение 1. Образцы заявлений об оказании единовременной материальной помощи

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством Камчатского
края государственной услуги "Принятие решения
об оказании материальной помощи гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации,
проживающим в Камчатском крае"

Образцы заявлений

Форма 1

Министру социального благополучия и

семейной политики Камчатского края

__________________________________

__________________________________

от ________________________________

__________________________________

Ф.И.О. (отчество при наличии)

проживающего(ей) по месту жительства

по адресу: _________________________

___________________________________

ул. ________________, д. _____, кв. ____,

фактически проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

ул. ________________, д. _____, кв. ____,

тел. ________________________________

СНИЛС _____________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь на частичную оплату (компенсацию) стоимости протезно-ортопедических изделий и (или) средств реабилитации, комплектующих частей к слуховым аппаратам, в том числе кохлеарным аппаратам, расходных материалов к инсулиновым помпам (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________

(указать цели направления денежных средств)

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ____

или через кредитное учреждение ____________________________ или иную организацию, осуществляющую доставку денежных средств ______________________________

_________________________________________________________________

(указать организацию)

Семейное положение (заполняется заявителями не состоящими в браке)	Реквизиты актовой записи о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
в браке не состоял (не состояла), разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Заявляю, что за период (трех месяцев, предшествующих дате обращения за назначением денежных выплат) с "01" ______________ 20 ____ г. по "___" ____________ 20 ____ г.

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ___________ человек, составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес. (руб., коп)	Место получения дохода с указанием работодателя, юр./физ. лица, Ф.И.О. (последнее при наличии) плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от: трудовой, предпринимательской деятельности; прочие виды доходов		муж:
			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации
3	Полученные алименты

Итого: _________________________________________________

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в сумме _________________ руб. __________________ коп., удерживаемые в пользу

___________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), получателя алиментов)

Дополнительные сведения о заявителе и членах его семьи:

Вы или члены Вашей семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или за лицами, признанными инвалидами и престарелыми, нуждающимися по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи.	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или член вашей семьи отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или член Вашей семьи не имели доходов в связи с беременностью 3 месяца и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены семьи в возрасте от 16 до 21 лет обучаетесь (обучались) в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Члены вашей семьи проходят (проходили) военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой)	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыск	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных или находящихся под опекой, лица, находящегося под попечительством,

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме с целью предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства) либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ;	_____ л.
2.	копии документов, подтверждающих родство и (или) свойство (документов о рождении ребенка, о смерти члена семьи, о заключении (расторжении) брака при регистрации соответствующего акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства; свидетельства об установлении отцовства, решения суда о признании гражданина членом семьи, решения суда об установлении опеки над совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином);	_____ л.
3.	копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства в Камчатском крае и состав семьи, выданные уполномоченными органами (для проживающих по месту жительства по адресу войсковой части);	_____ л.
4.	копии сведений о нахождении членов семьи гражданина на полном государственном обеспечении;	_____ л.
5.	копии документов, содержащих сведения о выплаченных или полученных (неполученных) алиментах;	_____ л.
6.	сведения о доходах трудоспособных членов семьи за 3 месяца, предшествующих обращению (заработной плате, денежном довольствии, от предпринимательской деятельности и др.) (за исключением лиц, отбывших наказание в виде лишения свободы, в случае если обращение за ней последовало не позднее 3 месяцев со дня освобождения);	_____ л.
7.	справки из учебного заведения об обучении по очной форме в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации (для детей в возрасте от 16 до 21 года);	_____ л.
8.	копии документов, подтверждающих прохождение членом семьи военной службы по призыву, а также о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации и военной организации высшего образования и не заключивших контракт о прохождении военной службы;	_____ л.
9.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность;	_____ л.
10.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность;	_____ л.
11.	Сведения о размере стипендии и иных денежных выплат, предусмотренных законодательством Российской Федерации, выплачиваемых лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показания;	_____ л.
12.	сведения о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку;	_____ л.
13.	сведения о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения РФ, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;	_____ л.
14.	сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;	л.
15.	сведения о размере доходов от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходов от осуществления частной практики;	_____ л.
16.	сведения о размере доходов, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход";	_____ л.
17.	копию трудовой книжки трудоспособного неработающего гражданина и неработающих трудоспособных членов его семьи (при наличии);	_____ л.
18.	сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования;	_____ л.
19.	копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, в том числе в случае перемены фамилии, имени, отчества (последнее при наличии) гражданина и (или) членов его семьи;	_____ л.
20.	копии сведений о жилом помещении (жилом здании), предоставленном уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или приобретенном за счет денежных средств, предоставленных (в полном объеме) в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества;	_____ л.
21.	копии сведений о жилом помещении (его части), занимаемым членом семьи (одиноко проживающим гражданином), страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ;	_____ л.
22.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), признанном в установленном порядке непригодным для проживания;	_____ л.
23.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), находящемся под арестом;	_____ л.
24	копии сведений о наличии в собственности у гражданина и членов его семьи зданий с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", помещений с назначением "жилое", земельных участков, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи;	_____ л.
25.	копии сведений о наличии зарегистрированного на членов семьи (одиноко проживающего гражданина) автотранспортного (мототранспортного) средства, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества;	_____ л.
26.	копию сведения о нахождении автотранспортного (мототранспортного) средства, маломерного судна, самоходной машины или другого вида техники, принадлежащих гражданину или членам его семьи, под арестом и (или) в розыске;	_____ л.
27.	копию сведения о беременности, выданного учреждением здравоохранения (для женщин, не имеющих доходов в связи с беременностью в течение 3 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления)	_____ л.
28.	копии сведений (справки, выписки из приказа воинской части) о выполнении членом семьи задач специальной военной операции, проводимой Вооруженными Силами РФ с 24.02.2022 (с указанием периода участия в СВО);	_____ л.
29.	копию справки об освобождении (для лиц, отбывших наказание в виде лишения свободы);	_____ л.
30.	копии сведений о реквизитах счета в кредитной организации;	_____ л.
31.	копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя;	_____ л.
32.	согласие на обработку персональных данных от совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителем;	_____ л.
33.	иные документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию	_____ л.

"___" _____________ 202 ___ г. _______________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ л. принял специалист

___________________________________________________

Ф.И. О. (последнее при наличии)

"___" _____________ 202 ___ г. _______________________

(подпись специалиста)

Форма 2

Министру социального благополучия и

семейной политики Камчатского края

__________________________________

__________________________________

от ________________________________

__________________________________

Ф.И.О. (отчество при наличии)

проживающего(ей) по месту жительства

по адресу: _________________________

___________________________________

ул. ________________, д. _____, кв. ____,

фактически проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

ул. ________________, д. _____, кв. ____,

тел. ________________________________

СНИЛС _____________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь на частичную оплату (компенсацию) стоимости экзопротеза (комплектующих частей) грудной молочной железы

_______________________________________________________________

(указать цели направления денежных средств)

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N _________ или через кредитное учреждение __________________________________ или иную организацию, осуществляющую доставку денежных средств ___________________________________________________________

(указать организацию)

Прилагаю:

1.	Копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства) либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ;	_____ л.
2.	копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя;	_____ л.
3.	Копии документов, подтверждающих родство и (или) свойство (документов о рождении ребенка, о смерти члена семьи, о заключении (расторжении) брака при регистрации соответствующего акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства; свидетельства об установлении отцовства, решения суда о признании гражданина членом семьи, решения суда об установлении опеки над совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином);	_____ л.
4.	Копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства в Камчатском крае и состав семьи, выданные уполномоченными органами (для проживающих по месту жительства по адресу войсковой части);	_____ л.
5.	Заключение государственного учреждения здравоохранения о наличии медицинских показаний на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями либо средствами реабилитации;	_____ л.
6.	счёт на оплату (квитанции об оплате) стоимости протезно-ортопедических изделий либо средств реабилитации.	_____ л.

"___" _____________ 202 ___ г. _______________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ л. принял специалист

___________________________________________________

Ф.И. О. (последнее при наличии)

"___" _____________ 202 ___ г. _______________________

(подпись специалиста)

Форма 3

Министру социального благополучия и

семейной политики Камчатского края

__________________________________

__________________________________

от ________________________________

__________________________________

Ф.И.О. (отчество при наличии)

проживающего(ей) по месту жительства

по адресу: _________________________

___________________________________

ул. ________________, д. _____, кв. ____,

фактически проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

ул. ________________, д. _____, кв. ____,

тел. ________________________________

СНИЛС _____________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь на частичную оплату (компенсацию) стоимости услуг временного проживания в гостинице

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(место временного проживания)

Проживание с __________________ по ______________ в связи с направлением на

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать основание)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать дополнительную информацию: Ф.И. О. несовершеннолетних детей, сопровождающего лица)

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ______

или через кредитное учреждение ______________________________________

или иную организацию, осуществляющую доставку денежных средств

__________________________________________________________________

(указать организацию)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Семейное положение (заполняется заявителями не состоящими в браке)	Реквизиты актовой записи о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга(супруги)
в браке не состоял (не состояла), разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных или находящихся под опекой, лица, находящегося под попечительством,

________________________________________________________________

(указать ФИО несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме с целью предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

________________________________________________________________

ФИО (последнее при наличии).

Прилагаю:

1	Копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства) либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ;	______ л.
2	копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя;	______ л.
3	Копии документов, подтверждающих родство и (или) свойство (документов о рождении ребенка, о смерти члена семьи, о заключении (расторжении) брака при регистрации соответствующего акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства; свидетельства об установлении отцовства, решения суда о признании гражданина членом семьи, решения суда об установлении опеки над совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином);	______ л.
4	паспорт гражданина Российской Федерации (для совершеннолетних членов семьи для ребенка (детей) старше 14 лет);	______ л.
5	Копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства в Камчатском крае и состав семьи, выданные уполномоченными органами (для проживающих по месту жительства по адресу войсковой части);	______ л.
6	Направления медицинской организацией (структурным подразделением) расположенной в муниципальном образовании Камчатского края, граждан на консультацию, обследование, родовспоможение или лечение в государственные учреждения здравоохранения Камчатского края, за пределы Камчатского края в том числе для оказания специализированной высокотехнологичной медицинской помощи;	______ л.
7	копии сведений о реквизитах счета в кредитной организации;	______ л.

"___" _____________ 202 ___ г. _______________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ л. принял специалист

___________________________________________________

Ф.И. О. (последнее при наличии)

"___" _____________ 202 ___ г. _______________________

(подпись специалиста)

Форма 4

Министру социального благополучия и

семейной политики Камчатского края

__________________________________

__________________________________

от ________________________________

__________________________________

Ф.И.О. (отчество при наличии)

проживающего(ей) по месту жительства

по адресу: _________________________

___________________________________

ул. ________________, д. _____, кв. ____,

фактически проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

ул. ________________, д. _____, кв. ____,

тел. ________________________________

СНИЛС _____________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь на частичную оплату (компенсацию) проезда по социальной нужде

____________________________________________________________________

(указать цели направления денежных средств) в связи с трудной жизненной ситуацией

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание трудной жизненной ситуации)

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N _______

или через кредитное учреждение или иную организацию, осуществляющую доставку денежных средств __________________________________________________________________.

(указать организацию)

Семейное положение (заполняется заявителями не состоящими в браке)	Реквизиты актовой записи о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
в браке не состоял (не состояла), разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Заявляю, что за период (трех месяцев, предшествующих дате обращения за назначением денежных выплат) с "01" _____________ 20 ____ г. по "___" _____________ 20 ___ г.

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из _____ человек, составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес. (руб., коп)	Место получения дохода с указанием работодателя, юр./физ. лица, Ф.И.О. (последнее при наличии) плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от: трудовой, предпринимательской деятельности; прочие виды доходов		муж:
			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации
3	Полученные алименты

Итого: ________________________________________________________

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в сумме _________________ руб. _______________ коп., удерживаемые в пользу

______________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), получателя алиментов)

Дополнительные сведения о заявителе и членах его семьи:

Вы или члены Вашей семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или за лицами, признанными инвалидами и престарелыми, нуждающимися по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи.	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или член вашей семьи отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или член Вашей семьи не имели доходов в связи с беременностью 3 месяца и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены семьи в возрасте от 16 до 21 лет обучаетесь (обучались) в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Члены вашей семьи проходят (проходили) военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой)	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыск	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных или находящихся под опекой, лица, находящегося под попечительством,

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(указать ФИО несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме с целью предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

_____________________________________________________________

(Ф.И.О (последнее при наличии)

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства) либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ;	______ л.
2.	копии документов, подтверждающих родство и (или) свойство (документов о рождении ребенка, о смерти члена семьи, о заключении (расторжении) брака при регистрации соответствующего акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства; свидетельства об установлении отцовства, решения суда о признании гражданина членом семьи, решения суда об установлении опеки над совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином);	______ л.
3.	копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства в Камчатском крае и состав семьи, выданные уполномоченными органами (для проживающих по месту жительства по адресу войсковой части);	______ л.
4.	копии сведений о нахождении членов семьи гражданина на полном государственном обеспечении;	______ л.
5.	документы, подтверждающие наличие оснований для оказания материальной помощи и понесенные фактические расходы;	______ л.
6.	копии документов, содержащих сведения о выплаченных или полученных (неполученных) алиментах;	______ л.
7.	сведения о доходах трудоспособных членов семьи за 3 месяца, предшествующих обращению (заработной плате, денежном довольствии, от предпринимательской деятельности и др.) (за исключением лиц, отбывших наказание в виде лишения свободы, в случае если обращение за ней последовало не позднее 3 месяцев со дня освобождения);	______ л.
8.	справки из учебного заведения об обучении по очной форме в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации (для детей в возрасте от 16 до 21 года);	______ л.
9.	копии документов, подтверждающих прохождение членом семьи военной службы по призыву, а также о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации и военной организации высшего образования и не заключивших контракт о прохождении военной службы;	______ л.
10.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность;	______ л.
11.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность;	______ л.
12.	Сведения о размере стипендии и иных денежных выплат, предусмотренных законодательством Российской Федерации, выплачиваемых лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показания;	______ л.
13.	сведения о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку;	______ л.
14.	сведения о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения РФ, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;	______ л.
15.	сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;	______ л.
16.	сведения о размере доходов от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходов от осуществления частной практики;	______ л.
17.	сведения о размере доходов, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход";	______ л.
18.	копию трудовой книжки трудоспособного неработающего гражданина и неработающих трудоспособных членов его семьи (при наличии);	______ л.
19.	сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования;	______ л.
20.	копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, в том числе в случае перемены фамилии, имени, отчества (последнее при наличии) гражданина и (или) членов его семьи	______ л.
21.	копии сведений о жилом помещении (жилом здании), предоставленном уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или приобретенном за счет денежных средств, предоставленных (в полном объеме) в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества;	______ л.
22.	копии сведений о жилом помещении (его части), занимаемым членом семьи (одиноко проживающим гражданином), страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ;	______ л.
23.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), признанном в установленном порядке непригодным для проживания;	______ л.
24.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), находящемся под арестом;	______ л.
25.	копии сведений о наличии в собственности у гражданина и членов его семьи зданий с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", помещений с назначением "жилое", земельных участков, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи;	______ л.
26.	копии сведений о наличии зарегистрированного на членов семьи (одиноко проживающего гражданина) автотранспортного (мототранспортного) средства, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества;	______ л.
27.	копию сведения о нахождении автотранспортного (мототранспортного) средства, маломерного судна, самоходной машины или другого вида техники, принадлежащих гражданину или членам его семьи, под арестом и (или) в розыске;	______ л.
28.	копию сведения о беременности, выданного учреждением здравоохранения (для женщин, не имеющих доходов в связи с беременностью в течение 3 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления)	______ л.
29.	копии сведений (справки, выписки из приказа воинской части) о выполнении членом семьи задач специальной военной операции, проводимой Вооруженными Силами РФ с 24.02.2022 (с указанием периода участия в СВО);	______ л.
30.	копию справки об освобождении (для лиц, отбывших наказание в виде лишения свободы);	______ л.
31.	копии сведений о реквизитах счета в кредитной организации;	______ л.
32.	копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя;	______ л.
33.	согласие на обработку персональных данных от совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителем;	______ л.
34.	иные документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию	______ л.

"___" _____________ 202 ___ г. _______________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ л. принял специалист

___________________________________________________

Ф.И. О. (последнее при наличии)

"___" _____________ 202 ___ г. _______________________

(подпись специалиста)

Форма 5

Министру социального благополучия и

семейной политики Камчатского края

__________________________________

__________________________________

от ________________________________

__________________________________

Ф.И.О. (отчество при наличии)

проживающего(ей) по месту жительства

по адресу: _________________________

___________________________________

ул. ________________, д. _____, кв. ____,

фактически проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

ул. ________________, д. _____, кв. ____,

тел. ________________________________

СНИЛС _____________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией, возникшей в результате происшествия (или обстоятельства), которое повлекло нарушение условий жизнедеятельности, материальные потери.

_______________________________________________________________

(указать цели направления денежных средств) описание трудной жизненной ситуацией

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(описание трудной жизненной ситуации)

Мной и/или членами моей семьи приняты следующие меры по выходу из трудной жизненной ситуации

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ______

или через кредитное учреждение __________________________________

или иную организацию, осуществляющую доставку денежных средств

_______________________________________________________________

(указать организацию)

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Семейное положение (заполняется заявителями не состоящими в браке)	Реквизиты актовой записи о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
в браке не состоял (не состояла), разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных или находящихся под опекой, лица, находящегося под попечительством,

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(указать Ф.И.О. несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме с целью предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

_____________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии).

Прилагаю:

1	Копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства) либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ;	______ л.
2	копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя;	______ л.
3	Копии документов, подтверждающих родство и (или) свойство (документов о рождении ребенка, о смерти члена семьи, о заключении (расторжении) брака при регистрации соответствующего акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства; свидетельства об установлении отцовства, решения суда о признании гражданина членом семьи, решения суда об установлении опеки над совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином);	______ л.
4.	паспорт гражданина Российской Федерации (для совершеннолетних членов семьи для ребенка (детей) старше 14 лет);	______ л.
5	документ, подтверждающий наличие экстренной ситуации (при наличии).	______ л.
6	сведения о реквизитах счета в российской кредитной организации (при наличии)	______ л.

"___" _____________ 202 ___ г. _______________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ л. принял специалист

___________________________________________________

Ф.И. О. (последнее при наличии)

"___" _____________ 202 ___ г. _______________________

(подпись специалиста)