Приложение N 3. Заявление об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3
к административному регламенту

________________________________________________

(наименование муниципального образования)

________________________________________________

Сведения о заявителе:

________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица (в том числе
физического лица, зарегистрированного в качестве
индивидуального предпринимателя)

________________________________________________

(наименование юридического лица)

в лице: __________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

________________________________________________

Контактная информация:

тел: _____________________________________________

эл. почта: ________________________________________

Индекс, адрес: ___________________________________

_________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

В соответствии с пунктом 1 части 18 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" уведомляю о своем отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от _____________ N _____ .

На основании изложенного прошу Вас аннулировать вышеуказанное разрешение.

Уведомление о приеме заявления к рассмотрению либо о необходимости устранения нарушений в оформлении заявления или готовности документов прошу направить (указать способы получения заявителем уведомления):

выдать лично;

по почте (указать почтовый адрес);

по электронной почте (указать адрес электронной почты);

прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет единого портала государственных услуг (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА);

в МФЦ.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений подтверждаю.

Заявитель: от физического лица
		(личная подпись)		(Фамилия и инициалы)
от юридического лица
(должность)		(личная подпись)		(Фамилия и инициалы)
"___" __________________20___г. М.П. (при наличии)